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检验试剂错用应急处置演练脚本

场景设置

时间：202X年X月X日上午9:15

地点：XX市人民医院医学检验科生化实验室

参演人员：

1.张XX：生化组组长，演练中任应急处置总指挥

2.李XX：生化组检验技师，演练中任出错检验员

3.王XX：生化组检验技师，演练中任协助处置检验员

4.刘XX：急诊病房护士，演练中任临床样本送检护士

5.赵XX：质量控制科主管，演练中任应急处置督导员

6.陈XX：信息科工程师，演练中任系统数据处理员

7.周XX：门诊患者，演练中任错检样本对应患者

8.吴XX：检验科副主任，演练中任上级指挥协调员

实验室环境：常规工作状态，操作台摆放着各类生化试剂瓶、样本架、全自动生化分析仪，电子显示屏实时显示样本检测进度，背景中可见其他检验员正在进行日常操作。

第一部分：事件触发（9:15-9:20）

上午9:15，急诊病房护士刘XX推着样本车进入生化实验室，将一管标注“周XX，男，56岁，急诊拟诊急性胰腺炎，检测项目：血淀粉酶、血脂肪酶”的紫色促凝管样本递给当班检验技师李XX。

李XX正同时处理3份急诊样本和5份常规样本，因凌晨参与急诊批量样本检测未得到充分休息，加上急诊样本催检电话不断，精神处于高度紧绷状态。他接过样本后，快速扫码录入实验室信息系统（LIS），系统生成检测指令后，他转身去试剂区取对应检测试剂。

此时，同组检验技师王XX刚完成“糖化血红蛋白”项目的试剂更换，未及时将剩余试剂归位，一管标注“糖化血红蛋白校准品”的试剂瓶被误放在了“血淀粉酶检测试剂”的专用试剂架上。李XX未仔细核对试剂标签，仅凭试剂瓶颜色和摆放位置，快速取走该校准品，撕开铝箔封口后，通过试剂加样枪将其加入到对应样本的反应孔中，随后将样本架放入全自动生化分析仪的进样口。

9:20，全自动生化分析仪发出“检测结果异常”的报警提示，李XX点击查看结果：周XX的血淀粉酶检测值为23U/L（参考值：25-125U/L），血脂肪酶检测值为18U/L（参考值：30-110U/L），均显著低于参考值下限。结合患者“急性胰腺炎”的临床诊断，该结果明显不符合临床预期。

李XX第一反应是怀疑样本出现问题，随即核对样本管上的患者信息与LIS系统录入信息，确认无误后，又检查了分析仪的反应曲线，发现曲线形态与正常血淀粉酶检测曲线完全不符——正常检测曲线应呈现“快速上升-平稳维持”的趋势，而本次曲线几乎无上升，与空白对照曲线一致。他立刻意识到可能是试剂使用错误，连忙调取试剂加样记录，又返回操作台查看剩余试剂，发现手中的试剂瓶标签上清晰印着“糖化血红蛋白校准品”，而非“血淀粉酶检测试剂”。

李XX瞬间面色发白，双手微微颤抖，连忙停下手中所有操作，按下分析仪的紧急暂停键，同时大声对身旁的王XX说：“坏了！我把糖化血红蛋白校准品当成血淀粉酶试剂用了，给那个急诊胰腺炎患者的样本加错了试剂！”

第二部分：初步应急处置（9:20-9:35）

王XX听到李XX的呼喊后，立刻放下手中的工作，快步走到李XX身边。他首先查看剩余试剂和检测结果，确认错用试剂的情况属实后，第一时间按下实验室内部应急呼叫铃，同时对周围正在工作的检验员说：“大家注意，现在发生试剂错用事件，涉及急诊样本，请暂时不要使用1号分析仪，避免交叉影响！”

9:22，生化组组长张XX听到呼叫铃后从办公室赶到现场。李XX立刻上前汇报：“张组长，我刚才处理急诊患者周XX的样本时，误将糖化血红蛋白校准品当成血淀粉酶检测试剂加入反应孔，导致检测结果异常，目前样本已经完成检测，但结果还没发送到临床。”

张XX迅速进入应急状态，首先用对讲机呼叫检验科质量控制科主管赵XX：“质控科赵主管，这里是生化组，发生一起检验试剂错用事件，涉及急诊样本，请立即到生化实验室现场督导处置。”随后，他对李XX和王XX下达初步指令：

1.李XX立即在LIS系统中对该样本的检测结果进行“锁定”操作，禁止结果自动发送；同时打印出错误检测的原始记录，包括试剂扫码信息、加样时间、反应曲线、异常结果值，单独存档。

2.王XX立即将1号全自动生化分析仪的进样口封闭，在仪器上悬挂“故障待检，禁止使用”的标识牌；同时前往试剂区，将所有错放的试剂归位，逐一核对各试剂架上的试剂标签与摆放位置是否一致，排查是否存在其他潜在试剂错放风险。

3.张XX本人则拿起患者样本管，再次核对样本信息：样本管标签姓名“周XX”、性别“男”、年龄“56岁”、检测项目“血淀粉酶、血脂肪酶”，与LIS系统录入信息完全一致；样本无溶血、无凝块，外观符合检测要求。随后，他联系急诊病房护士刘XX：“刘护士，我是生化组张组长，刚才你们送检的周XX的样本出现检测异常，需要重新采集一管同项目的样本，请尽快送到实验室，同时请告知临床医生暂时不要根据之前的异常结果制定治疗方案。”