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特殊管理药品与普通药品混放应急处置演练脚本

时间：202X年X月X日14:30-16:00

地点：XX医院住院药房

参演人员：

1.药房值班药师：李悦（负责日常摆药、药品核对）

2.药房组长：王强（负责应急指挥、流程协调）

3.药库管理员：赵梅（负责药品溯源、库存核查）

4.临床药师：陈曦（负责评估用药风险、联系临床科室）

5.护士代表：刘芳（模拟临床取药、反馈用药疑问）

6.应急联络员：周凯（负责上报院感科、医务科、药事管理委员会）

7.后勤保障：张伟（负责现场隔离、标识设置）

（14:30，演练正式开始，住院药房内，李悦正在为3号楼6床的高血压患者张XX摆取硝苯地平缓释片，同时整理刚从药库领回的药品，其中包括一盒用于术后镇痛的盐酸哌替啶注射液，放置在普通口服药货架第三层）

李悦：（边摆药边核对）3号楼6床，张XX，硝苯地平缓释片20mg，每日两次，每次一片……（伸手取药时，不慎碰倒旁边的盐酸哌替啶注射液盒，药盒滑落至普通口服药货架底层，与一堆感冒清热颗粒混在一起，李悦未察觉，继续完成摆药，将药品放入待发药筐）

14:35，护士刘芳来到住院药房取药，核对取药单后，将3号楼6床的药品及其他科室的取药筐一并带走。

14:40，李悦开始整理剩余药品，准备将未摆完的普通药品归位，在整理货架底层时，发现盐酸哌替啶注射液的空盒，但货架上的特殊管理药品专柜（带锁铁柜）内的盐酸哌替啶注射液数量与台账不符。

李悦：（神色紧张，迅速核对台账）台账显示昨天领回10支盐酸哌替啶，昨天发了7支，剩余3支，现在专柜里只有2支，还有一支去哪了？（随即翻查周围货架，在感冒清热颗粒堆中找到那盒未拆封的盐酸哌替啶注射液，立刻意识到特殊管理药品与普通药品混放，且可能有混发风险）

李悦：（立刻拿起内线电话，拨打药房组长王强的办公室）王组长，我是李悦，刚才整理药品时发现，一支盐酸哌替啶注射液被我不小心碰掉在普通口服药货架上，和普通药品混放了，而且刚才3号楼6床的药品是从那个货架取的，会不会……会不会混发了？

王强：（语气严肃）你先别慌，立刻把那支混放的盐酸哌替啶收好，放到特殊管理药品专柜锁好，然后马上核对刚才的发药记录，尤其是从那片货架取过药的科室和患者，我现在马上到药房。

（14:42，王强赶到住院药房，李悦已经将混放的盐酸哌替啶注射液锁入特殊管理药品专柜，同时拉出了14:30-14:40之间的发药台账，共涉及8名患者的药品，分别来自3号楼2床、4床、6床、8床，5号楼12床、15床，以及心内科、神经内科的批量取药）

王强：（仔细查看台账）这8名患者的药品，都是从普通口服药货架取的，其中3号楼6床的药品你是直接从第三层取的，而盐酸哌替啶是掉在底层，底层的药品刚才有被取过吗？

李悦：（回忆）底层的感冒清热颗粒是刚才给5号楼12床的患者发的，因为他昨天申请了感冒清热颗粒，我刚才取的时候好像碰了一下那堆药，但我没注意有没有把盐酸哌替啶混进去。

王强：（立刻做出部署）现在分三步：第一，你马上联系取药护士刘芳，问她5号楼12床的药品有没有送到病房，有没有给患者服用；第二，我去调看药房的监控录像，确认盐酸哌替啶掉落后的取药情况；第三，立刻通知后勤张伟，在住院药房的普通药品货架区域设置隔离标识，禁止无关人员接触，同时将涉及混放风险的那部分普通药品全部暂时封存，停止发放。

（14:45，李悦拨通刘芳的电话，刘芳此时正在3号楼护士站整理药品）

李悦：刘护士，我是住院药房的李悦，刚才发现有一支特殊管理药品可能混到普通药品里了，你刚才取的5号楼12床的感冒清热颗粒，有没有送到病房？患者有没有吃药？

刘芳：（惊讶）5号楼12床的药我放在护士站的待发筐里了，还没送到病房，患者刚才去做检查了，还没回来，怎么了？

李悦：你先别把那盒药送过去，也别让任何人动，我们马上过去核实。

（挂断电话，李悦立刻向王强汇报情况，王强已经从监控室调回录像，录像显示14:32，李悦碰倒盐酸哌替啶注射液盒，药盒滑落至底层感冒清热颗粒堆中；14:38，刘芳取药时，从底层取走了那盒混有盐酸哌替啶的感冒清热颗粒，放入取药筐）

王强：（看着录像，眉头紧锁）监控显示，5号楼12床的感冒清热颗粒确实和那支盐酸哌替啶放在一起，刘护士取药时把它们一起放进了药袋里。现在必须立刻把那袋药取回来，同时评估如果药品被患者服用后的风险。李悦，你和我一起去5号楼护士站取药，陈曦临床药师，你马上联系5号楼12床的管床医生，了解患者的基本情况，包括年龄、基础疾病、用药史，做好风险评估准备；周凯，你立刻上报医务科、药事管理委员会和院感科，说明情况：住院药房发生特殊管理药品（盐酸哌替啶注射液）与普通药品混放事件，目前药品尚未被患者服用，正在追回过程中；赵梅，你去药库调取盐酸哌替啶注射液的领用台账，核对我院近期特殊管理药品的领用、发放、