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2025年医院临床路径管理表单

**2025年医院临床路径管理表单-内容框架/结构大纲**

**封面/首页**

*表单标题：2025年医院临床路径管理表单

*医院Logo

*表单编号：如CLP-SYS-2025-XXX

*版本号：V1.0或V2.0等

*填写日期：YYYY年MM月DD日

*病区名称：

*路径名称：

*病例类型：如新入院、择期手术等

*编制科室：如医务科、质控科、临床科室等

*审核情况（如有）：

*医务科审核人/日期

*质控科审核人/日期

*院长/分管副院长批准人/日期

**第一章：基本信息**

***核心要点：**收集患者及路径基本信息，明确路径适用性。

*1.1患者基本信息

*患者ID/住院号

*姓名

*性别

*年龄

*住院日期

*入院诊断（初步/最终）

*入院途径（门诊/急诊）

*民族、籍贯等

*1.2路径基本信息

*路径版本号

*适用疾病/手术名称（与入院诊断核对）

*路径开始日期（实际进入路径日期）

*预计住院日（按路径标准）

*实际住院日（出院时填写）

*1.3参与人员信息

*经治医师姓名及职称

*负责护士姓名

*主治医师姓名及职称

*专科护士（如有）姓名

*其他参与医师/护士姓名

**第二章：路径执行情况记录**

***核心要点：**详细记录患者按照路径标准执行各项诊疗操作的实际情况，包括时间、执行人、结果/反应。

*2.1住院期间关键时间节点记录

*实际进入路径日期

*术前准备开始/完成日期

*手术日期及时间

*术后恢复关键节点（如清醒、下床活动、引流管拔除、切口换药等）实际日期/时间

*伤口/引流管护理记录（关键时间点及日常）

*营养支持开始/结束日期/方式

*肺功能锻炼/康复指导开始/频率

*患者及家属教育完成情况（时间、内容）

*并发症预防措施执行记录（如VTE预防、压疮预防等）

*败血症筛查/监测记录

*输血/输注特殊药品记录（时间、剂量、原因）

*相关检查/化验执行情况（时间、关键结果）

*转科/转院记录（如有）

*2.2诊疗操作执行记录（可按时间顺序或按路径步骤）

*日期/时间

*操作/诊疗项目名称

*执行医师/护士

*操作/结果/患者反应

*签名

*2.3用药记录

*日期

*药品名称

*剂量

*用法

*用途

*签名

**第三章：变异管理**

***核心要点：**记录路径执行过程中发生的偏离（变异），分析原因，采取的措施及效果。

*3.1变异事件记录

*变异发生日期/时间

*变异描述（具体发生了什么偏离路径标准的情况）

*变异类型（如：医疗变异、护理变异、患者/社会因素变异等）

*变异原因初步分析（如：病情复杂、患者不配合、药品短缺、技术问题等）

*应对措施（采取的纠正或调整措施）

*措施执行人

*措施结果/效果评估

*3.2变异处理记录（如有需要）

*是否需要启动应急路径或退出路径

*相关科室/人员协调情况

*3.3变异统计分析（可在此处或另附统计表）

*变异发生频率

*主要变异类型分布

*对患者结局/住院日/费用的影响

**第四章：患者结局与评估**

***核心要点：**评估患者经过路径管理后的最终结果。

*4.1临床结局

*最终诊断

*住院期间主要并发症发生情况（名称、处理、转归）

*治疗效果评估（如：症状缓解程度、功能恢复情况）

*患者死亡情况（如有，原因说明）

*4.2经济结局

*实际总费用

*与路径标准费用的对比（如有）

*费用构成分析（药品费、检查费、治疗费等）

*4.3患者满意度（可简述或引用正式调查结果）

*对路径管理的感受

*对医护人员服务的评价

*4.4路径执行效果总体评价

*经治医师评价

*负责护士评价

*科室评价

**第五章：分析与改进**

***核心要点：**基于变异分析和结局评估，总结经验教训，提出改进路径或管理流程的建议。

*5.1经验总结

*路径执行成功的方面

*存在的主要问题/挑战

*5.2改进建议

*针对变异原因的改进措施（如：优化流程、加强培训、调整药品配备等）

*针对路径内容本身的修订建