ASA实践指南解读：胸腹手术镇痛管理课件.pptxVIP

2026ASA实践指南：胸外科、乳房切除术和腹部手术使用局部和区域镇痛的围手术期疼痛管理解读精准镇痛，优化围术期管理

目录第一章第二章第三章指南概述多模式镇痛关键组件成人患者镇痛推荐

目录第四章第五章第六章儿童患者镇痛推荐实施策略与管理证据局限与研究建议

指南概述1.

背景与目标传统术后镇痛方案过度依赖阿片类药物，导致呼吸抑制、肠梗阻等不良反应风险显著增加，本指南旨在通过优化多模式镇痛方案减少阿片类药物用量。阿片类药物依赖问题针对胸外科、乳房切除及腹部手术术后疼痛管理的差异性和复杂性，制定标准化镇痛策略，覆盖成人和儿童患者，特别关注高龄、慢性疼痛或阿片耐受等高风险群体。临床需求驱动基于超声引导神经阻滞技术的普及和新型长效局麻药的应用，指南强调区域镇痛技术作为一线方案的地位，实现精准干预疼痛传导路径。技术革新推动

采用视觉模拟量表(VAS)或数字评分量表(NRS)量化术后最初24小时内的静息痛强度，目标为降低疼痛评分≥50%。24小时疼痛评分记录术后24小时内抢救性阿片类药物使用量，评估区域阻滞技术对减少阿片需求的贡献度。阿片类药物节约效应包括首次下床活动时间、肠功能恢复时间等ERAS相关指标，反映镇痛方案对术后康复的促进作用。功能恢复指标系统监测恶心呕吐、尿潴留、感觉运动阻滞延迟恢复等并发症，权衡镇痛效益与安全性。不良反应发生率主要结局指标

要点三强推荐(GradeA)胸段硬膜外镇痛(TEA)和椎旁阻滞作为开胸手术一线方案，证据来源于多项高质量RCT，证实其可显著降低疼痛评分及阿片用量。要点一要点二中等推荐(GradeB)乳房切除术联合胸神经阻滞(PECSII)与前锯肌平面阻滞(SAPB)，基于非随机对照研究显示其减少慢性术后疼痛发生率的效应。弱推荐(GradeC)儿童髂腹股沟神经阻滞因证据局限于小样本研究，需结合个体化评估实施，体现临床判断与循证证据的平衡。要点三推荐强度分级

多模式镇痛关键组件2.

切口局部浸润在手术切口周围注射局部麻醉药（如罗哌卡因、布比卡因），通过直接阻断伤害性刺激传导提供术后镇痛，尤其适用于浅表手术和微创手术。通过留置导管在手术创面持续输注局部麻醉药，可延长镇痛时间至24-48小时，减少全身镇痛药需求。在腹腔镜手术结束时将局部麻醉药喷洒在腹膜表面，特别适用于胆囊切除术等上腹部手术的内脏痛控制。主要用于骨科手术，但在腹部手术中也可用于特定部位（如腹股沟疝修补术）的靶向镇痛。在局部麻醉药中添加肾上腺素（延长作用时间）、地塞米松（延长阻滞时间）或可乐定（增强镇痛效果）以优化疗效。持续伤口浸润关节腔内注射局部麻醉药复合佐剂腹膜内局部麻醉局部镇痛技术

筋膜平面阻滞包括腹横肌平面阻滞（TAP）、竖脊肌平面阻滞（ESP）等，通过将局麻药注入筋膜间隙阻断多节段神经传导，适用于胸腹部大范围手术。椎旁阻滞单侧或多节段椎旁神经阻滞可提供单侧躯体和内脏镇痛，特别适合乳房切除术和胸腔手术。硬膜外镇痛通过导管持续输注低浓度局麻药和阿片类药物混合液，提供节段性镇痛，仍是开放腹部大手术的金标准。鞘内注射单次注射阿片类药物（如吗啡）联合局麻药可提供长达24小时的镇痛，适用于下腹部和盆腔手术。区域镇痛技术

非阿片类镇痛药物对乙酰氨基酚：通过中枢COX-2抑制发挥解热镇痛作用，作为基础用药可用于所有手术类型，需注意每日剂量限制（成人≤4g/天）。NSAIDs/COX-2抑制剂：通过抑制前列腺素合成减轻炎症性疼痛，特别适用于骨科和软组织手术，但需评估出血风险和肾功能。加巴喷丁类药物：通过调节钙通道减少中枢敏化，对神经病理性疼痛成分有效，建议术前单次剂量使用。

成人患者镇痛推荐3.

强推荐筋膜平面阻滞：指南强烈建议在肺叶切除术、主动脉瓣置换术、冠状动脉旁路移植术等开放心胸外科手术后24小时内使用筋膜平面阻滞（FPB），可显著降低静息痛评分（MD=-1.33）并减少60mg吗啡等效剂量，尤其对胸壁骨骼肌疼痛控制效果突出。内脏疼痛需联合干预：虽然FPB能有效覆盖胸壁疼痛，但对于心脏或肺部手术产生的内脏痛，仍需结合硬膜外镇痛或静脉多模式镇痛方案，形成互补作用机制。技术选择与实施要点：推荐采用胸椎旁阻滞或前锯肌平面阻滞等特定技术，需在超声引导下精确定位，确保药物扩散至目标筋膜间隙，同时注意避免气胸等并发症。开放心胸外科手术

乳房切除术优选FPB：强烈推荐采用胸神经阻滞（PecsII）或前锯肌平面阻滞（SAPB），其镇痛效果与硬膜外阻滞相当（P0.05），但能更显著改善术后康复质量（QoR-40评分提高11.79分）并降低慢性疼痛风险。开放腹部手术标准化方案：对于肝切除、胃肠手术等开放腹部手术，腹横肌平面阻滞（TAP）和腰方肌阻滞（QLB）可降低24小时静息痛（MD=-0.68）及动态痛（MD=-0.78），同时减少35mg阿片类药物消耗。