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肩周炎病例书写规范及模板

引言

肩周炎，即肩关节周围炎，俗称“冻结肩”、“五十肩”，是临床常见的肩关节疾病，以肩关节疼痛、活动受限为主要特征，严重影响患者的生活质量。规范、详尽的病例书写不仅是医疗质量的体现，也是临床诊疗、教学、科研及医疗纠纷防范的重要依据。本文旨在结合肩周炎的临床特点，阐述其病例书写的基本规范与要点，并提供实用的书写模板，以期为临床医师提供参考。

一、肩周炎病例书写规范

（一）一般项目

准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度。对于肩周炎患者，年龄、职业及有无肩部外伤史等信息尤为重要，需仔细核对。

（二）主诉

应简明扼要地概括患者就诊的主要症状（肩关节疼痛、活动受限）及其持续时间。通常不超过20个字。例如：“右肩关节疼痛伴活动受限X月/年”。

（三）现病史

这是病例书写的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

1.起病情况与时间：明确肩周炎是急性起病还是慢性起病，有无明显诱因（如劳累、受凉、轻微外伤等）。记录首次出现症状的具体时间。

2.主要症状特点：

*疼痛：详细描述疼痛的性质（如酸痛、胀痛、刺痛、钝痛）、部位（肩关节前方、后方、外侧或弥漫性）、程度（可采用VAS评分法，但描述时用“轻度”、“中度”、“重度”等词汇）、加重与缓解因素（如夜间加重、活动后加重、休息后能否缓解、特定姿势可缓解等）。注意询问疼痛是否放射至颈部、肘部或手部。

*活动受限：详细记录肩关节各方向活动受限的程度，如外展、前屈、后伸、内旋、外旋等。描述患者日常生活受影响的情况，如梳头、穿衣、洗脸、系腰带等动作是否困难。

3.病情发展与演变：症状是逐渐加重、时好时坏还是维持稳定。有无“冻结期”、“解冻期”的表现特点。

4.伴随症状：有无发热、皮疹、关节肿胀、麻木等其他伴随症状。

5.诊治经过：发病以来是否到过其他医院就诊，做过哪些检查（如X线片、MRI、超声等），检查结果如何。接受过何种治疗（如口服药物名称、剂量、用法、疗效；理疗、针灸、封闭治疗等，具体方式及效果）。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠（尤其注意疼痛对睡眠的影响）、大小便及体重变化等。

（四）既往史

1.平素健康状况：既往体健或有何种慢性病史。

2.疾病史：详细询问有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（糖尿病患者易患肩周炎），有无类风湿关节炎、痛风等其他关节疾病史。

3.外伤史：有无肩部或上肢外伤史，记录受伤时间、性质、诊治情况及后遗症。

4.手术史：既往有无手术史，注明手术名称及时间。

5.输血史：有无输血史。

6.过敏史：有无药物及食物过敏史，如有需详细记录过敏原及反应。

7.预防接种史：按国家规定预防接种。

（五）个人史

1.出生地及长期居住地。

2.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，应注明年限及量。

3.职业及工作条件：重点询问有无长期不良姿势、肩部过度劳损的职业史。

4.有无冶游史、毒品接触史等。

（六）婚育史

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、有无难产史等）。

（七）家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病或传染病史。

（八）体格检查

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.全身检查：按系统顺序进行，重点检查有无与肩周炎相关的体征，如颈部有无压痛、活动是否受限（排除颈椎病），肘部、腕部等其他关节有无异常。

3.专科检查（骨科情况，重点是肩关节）：

*视诊：观察肩关节有无肿胀、畸形（如方肩畸形提示肩关节脱位，需排除）、肌肉萎缩（尤其注意三角肌、冈上肌、冈下肌），皮肤有无红肿、静脉曲张、瘢痕、窦道等。两侧肩关节对比观察。

*触诊：

*压痛部位：仔细按压肩关节周围压痛点，如喙突、肩峰下滑囊、冈上肌肌腱止点、肱骨大结节、结节间沟、肩锁关节、肩胛骨内侧缘等。

*肩关节活动度检查：

*主动活动度：患者自行做肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋（如摸背试验，记录拇指能触及的最高椎体水平）、外旋（如体侧外旋，记录前臂与身体的夹角）等动作，记录其活动范围，并与健侧对比。

*被动活动度：检查者协助患者做上述各方向活动，感受活动受限程度、有无阻力、有无关节弹响或摩擦音，并记录。肩周炎患者典型表现为主动与被动活动度均受限。

*肌肉力量检查：评估三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肩关节周围肌肉的肌力（采用0-5级肌力分级法）。

*特殊检查：如搭肩试验（Dugas征）、疼痛弧试验、冈上肌肌腱试验（Jobe试