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2026年高压氧舱治疗同意书

本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[具体日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[详细地址]。

鉴于甲方因健康原因需接受高压氧舱治疗，乙方作为专业医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、治疗目的

甲方因[具体疾病或症状描述]，经乙方医生诊断后，同意接受高压氧舱治疗，以缓解病情、促进康复。

二、治疗内容

1.治疗项目：高压氧舱治疗。

2.治疗原理：利用高压氧舱内的特定压力环境，增加体内氧气含量，提高血液和组织中的氧气供应，从而改善病情。

3.治疗周期：根据甲方的具体情况，由乙方医生制定治疗计划，治疗周期为[具体治疗天数]天，每天治疗[具体治疗次数]次。

三、治疗费用

1.费用标准：根据乙方公示的价格标准，高压氧舱治疗费用为[具体费用金额]元。

2.费用支付：甲方应于治疗前一次性支付全部治疗费用，乙方在收到甲方费用后，应开具正式发票。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.甲方有权了解自身病情及治疗方案，有权要求乙方提供详细的医疗说明和风险告知。

2.甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括是否有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，以及是否正在服用药物等。

3.甲方应遵守乙方的治疗规定，按时进行治疗，不得擅自改变治疗方案或中断治疗。

4.甲方应配合乙方医护人员进行相关检查和评估，确保治疗安全有效。

5.甲方应遵守高压氧舱内的各项规定，不得携带易燃易爆物品进入氧舱，不得在治疗过程中进行剧烈活动。

（二）乙方权利与义务

1.乙方有权要求甲方提供真实的健康状况信息，以确保治疗安全。

2.乙方应配备专业的医护人员，为甲方提供高质量的医疗服务。

3.乙方应确保高压氧舱设备的正常运行，定期进行设备维护和保养，确保治疗环境安全。

4.乙方应向甲方详细说明高压氧舱治疗的原理、方法、预期效果及可能的风险。

5.乙方应密切关注甲方的治疗反应，如发现异常情况，应及时采取措施，确保甲方安全。

五、风险告知与免责

乙方已向甲方充分告知高压氧舱治疗的相关风险，包括但不限于：氧中毒、气压伤、耳鼻喉损伤等。甲方在充分了解并同意上述风险的基础上，自愿接受治疗。如因甲方自身原因或不可抗力导致的治疗风险，乙方不承担责任。

六、争议解决

双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效

本合同自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________

乙方（盖章）：____________

法定代表人（签字）：____________

签订日期：2026年[具体日期]

**一、附件列表：**

1.**患者病情描述及诊断证明：**详细描述患者的病情、诊断结果、既往病史等信息，由乙方医疗机构出具。

2.**治疗方案：**详细列明治疗项目、治疗原理、治疗周期、治疗频率、具体操作流程等，由乙方医疗机构制定。

3.**风险评估报告：**列明高压氧舱治疗可能存在的风险，包括但不限于氧中毒、气压伤、耳鼻喉损伤等，并解释风险发生的可能性和后果，由乙方医疗机构出具。

4.**知情同意书签字页：**患者本人签字确认已阅读并理解合同内容，同意接受治疗。

5.**乙方医疗机构资质证明：**证明乙方医疗机构具备开展高压氧舱治疗业务的资质。

6.**高压氧舱设备安全操作规程：**详细说明高压氧舱设备的安全操作规程，包括设备维护、保养、应急处理等，由乙方医疗机构提供。

**二、违约行为罗列以及违约行为的认定：**

**1.甲方（患者）违约行为：**

***未如实告知健康状况：**甲方故意隐瞒或虚报自身健康状况，特别是患有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，或正在服用特定药物等情况，导致治疗过程中出现意外或加重病情。

***认定：**依据甲方提供的病情描述及诊断证明与实际情况不符，或乙方医疗机构在治疗过程中发现甲方存在未告知的健康风险，经核实后认定。

***违反治疗规定：**甲方擅自改变治疗方案或中断治疗，不按时进行治疗，或在治疗过程中进行剧烈活动、携带易燃易爆物品进入氧舱等，违反了高压氧舱治疗的相关规定。

***认定：**依据乙方医疗机构的治疗记录、监控录像或工作人员证言等证据，认定甲方存在违反治疗规定的行为。

***拒绝配合治疗：**甲方拒绝配合乙