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医疗健康服务协议书模板

引言

本医疗健康服务协议书（以下简称“本协议”）由以下双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商一致达成。旨在明确双方在医疗健康服务过程中的权利、义务及相关事宜，保障服务的顺利提供与接受，维护双方的合法权益。

重要提示：本协议书为范本，仅供双方参考。在实际使用时，应根据具体服务内容、服务方式、双方具体情况以及相关法律法规的要求进行调整和完善。建议在签署前咨询法律专业人士的意见。

一、协议双方

甲方（服务接受方）：

姓名/名称：_________________________

性别：_____________________________

出生日期：_________________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱（可选）：_________________

（如为单位或其他组织，还需填写法定代表人/负责人、统一社会信用代码等信息）

乙方（服务提供方）：

机构名称/个人姓名：_________________

（如为机构）法定代表人/负责人：_______

（如为机构）登记注册地址：_____________

（如为机构）医疗机构执业许可证编号（如适用）：_________________

（如为个人）执业资格证书编号（如适用）：_____________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱（可选）：_________________

二、服务内容与方式

1.服务内容：乙方同意根据甲方的健康需求及本协议约定，为甲方提供以下医疗健康服务（请根据实际情况详细列举，可另附清单作为本协议附件）：

*例如：健康状况评估与咨询

*例如：个性化健康管理方案制定

*例如：日常健康咨询与指导

*例如：慢性病管理支持

*例如：预约诊疗协助（具体范围和方式另行约定）

*例如：健康科普教育

*例如：_________________________

*例如：_________________________

2.服务方式：双方约定服务方式为（可多选或组合，并注明具体方式和频率）：

*□面对面咨询（地点：_________________，频率：_________________）

*□电话咨询（频率：_________________）

*□网络在线咨询（平台：_________________，频率：_________________）

*□定期健康报告解读

*□其他：_________________________

3.服务标准：乙方应按照国家相关法律法规、行业规范及双方约定的服务标准提供专业、安全的医疗健康服务。

三、服务期限

本协议服务期限自_______年____月____日起至_______年____月____日止。

（可选择：□或自双方签署之日起，至服务项目完成/费用结清之日止。）

四、服务费用及支付方式

1.服务费用：甲方应向乙方支付的医疗健康服务总费用为人民币____________元（大写：________________________元整）。

（或：服务费用按以下标准计算：________________________，具体费用根据实际服务量结算。）

（可附详细费用清单作为本协议附件）

2.支付方式：

□一次性支付：甲方应于本协议签署后____日内支付全部服务费用。

□分期支付：

第一期：_______年____月____日前支付________元；

第二期：_______年____月____日前支付________元；

（以此类推）

□其他约定支付方式：_________________________

3.支付账户（如适用）：

账户名称：_________________________

开户银行：_________________________

银行账号：_________________________

4.发票：乙方在收到甲方支付的费用后，应根据甲方要求，在____日内向甲方提供符合国家规定的等额发票。

五、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权按照本协议约定接受乙方提供的医疗健康服务。

*有权了解服务的具体内容、流程、费用及乙方的专业资质等信息。

*有权对乙方的服务提出意见和建议。

*在服务过程中，有权知晓与自身健康相关的信息，并对涉及自身健康的重