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医院护理文书标准化写作指南

护理文书是医院医疗文书的重要组成部分，它不仅是护理工作全过程的客观记录，也是医疗质量、护理水平的直接体现，更是医患沟通、法律维权的重要依据。随着医疗事业的不断发展和医疗管理的日益规范，护理文书的标准化写作已成为提升护理质量、保障医疗安全的关键环节。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、规范、实用的护理文书写作指导，以期达到统一标准、明确要求、提升内涵的目的。

一、护理文书标准化写作的重要性与意义

护理文书的标准化并非简单的格式统一，其深层意义在于确保护理行为的规范性、连续性和可追溯性。一份高质量的护理文书，能够清晰展现护理人员对患者病情的观察、判断、处置及健康教育的全过程，是评价护理工作质量的核心指标之一。同时，在医患关系日益复杂的今天，规范的护理文书是应对医疗纠纷、保护医患双方合法权益的法律基石。此外，标准化的护理文书还有助于促进多学科团队间的有效沟通，为患者的整体诊疗方案提供详实的参考依据，最终服务于患者的康复。

二、护理文书写作的基本原则

在进行护理文书写作时，需始终恪守以下基本原则，这些原则是确保文书质量的前提和保障。

（一）客观真实性原则

客观真实是护理文书的生命线。记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，杜绝主观臆断、猜测或虚构。对患者的主诉、病情变化、各项检查结果、护理措施及执行情况，均应如实记录，不夸大、不缩小。若记录患者的主观感受，应加引号或以“患者诉……”等方式明确标识。

（二）准确及时性原则

准确，要求文书中的时间、地点、人物、事件、数据（如体温、血压、出入量等）必须精确无误，医学术语使用规范，字迹（或录入）清晰可辨，避免歧义。及时性则强调护理记录应在护理行为完成后立即进行，尤其是对危重患者的病情变化、抢救过程等，必须做到“当时、当刻、当场”记录，严禁事后补记或追记，以保证记录的时效性和真实性。

（三）完整系统性原则

护理文书应全面反映患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的所有重要节点。包括入院评估、护理计划的制定与实施、病情观察与记录、医嘱执行情况、健康教育、出院指导等。记录内容应条理清晰，层次分明，体现护理程序的系统性，确保医疗护理行为的连续性和完整性。

（四）规范合法性原则

护理文书的书写必须严格遵守国家卫生健康行政部门及医院内部的相关规章制度和书写规范。使用规定的表格、格式、术语和计量单位。修改文书应遵循规范的修改方法，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人签名。执行医嘱、进行特殊操作等，均需在文书中体现必要的知情同意过程，确保护理行为的合法性。

三、护理文书的核心要素与通用要求

无论何种类型的护理文书，其核心要素和通用要求是共通的，掌握这些要素是实现标准化写作的基础。

（一）患者身份识别的准确性

所有护理文书的首页或显著位置，必须清晰、准确地填写患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等。在执行任何护理操作及记录前，务必认真核对患者身份，确保“对人、对单、对床”，从源头杜绝差错。

（二）记录内容的核心构成

1.时间要素：每项护理行为、病情观察、医嘱执行等均需准确记录发生的时间，采用24小时制记录。时间记录应具体到分钟，以体现事件的先后顺序和时效性。

2.行为主体与对象：明确记录护理行为的执行者（签名）和接受者（患者）。

3.事件描述：对病情观察、护理措施、患者反应等的描述，应具体、客观、简洁、明了。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“患者情况尚可”、“一般状态差”等，应具体描述观察到的体征、症状和行为表现。

4.处置与依据：记录所执行的护理措施、医嘱内容，并简述其依据，如“遵医嘱予某某药物静脉滴注”、“患者主诉疼痛，予抬高床头30度，协助取舒适体位”。

5.结果与反馈：记录护理措施实施后的效果、患者的反应及病情变化。如“用药后患者疼痛评分由X分降至Y分”、“皮肤受压处经翻身按摩后，红肿消退”。

6.签名：每一项记录完成后，执行护士必须签署全名，以示负责。进修护士、实习护士的记录需由带教老师审阅并签名。

（三）书写规范与技巧

1.字迹工整，语句通顺：手写文书要求字迹清晰、工整，不潦草，不使用自造字、异体字。电子文书应注意排版，语句通顺，无错别字、语病。

2.术语规范，用词准确：严格使用医学护理专业术语，避免口语化、生活化的表达方式。例如，应写“心率XX次/分”而非“心跳XX下”。

3.重点突出，详略得当：对关键病情变化、重要治疗措施、有创操作、特殊检查前后的观察等应详细记录；常规性、重复性的护理工作可适当概括，但关键信息不能遗漏。

4.客观描述，避免主观判断：记录应基于事实，避免加入个人情感色彩或主观判断。例如，描述患者情绪时，应记录“患者情绪激动，大声哭泣”，而非“患者无理取闹”