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妇产科医疗质量与安全管理持续改进记录本

孕产妇死亡率、新生儿窒息率等核心指标是衡量妇产科医疗质量的关键标尺。2023年1月至12月，本科室以国家《医疗质量安全核心制度要点》《妇产科学临床诊疗指南》为依据，围绕围产期安全、手术管理、产后出血防控、新生儿安全及感染控制五大重点领域，通过PDCA循环开展质量改进，现将全年持续改进过程及成效记录如下：

一、围产期安全管理：从筛查到干预的全周期优化

年初质量分析会上，科室汇总2022年数据发现：高危妊娠管理中，3例妊娠合并心脏病孕妇因评估延迟转入上级医院，2例妊娠期高血压孕妇未规范监测尿蛋白导致子痫前期加重。针对高危识别不精准、干预不及时问题，3月启动围产期安全专项改进。

首先修订《高危妊娠分级管理规范》，将原有5级评分细化为3级（黄色/橙色/红色），明确黄色（一般风险）由主治医师负责，橙色（较高风险）由副主任医师以上查房，红色（高风险）24小时内组织多学科会诊（MDT）。配套开发电子病历高危预警模块，设置血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥5.1mmol/L等12项自动触发条件，系统实时推送预警信息至责任医师手机端。

4月起每月召开高危妊娠评审会，重点分析橙色及以上病例。例如，孕妇张某（G2P1）孕28周初诊时血压138/88mmHg（黄色预警），但系统监测到2周内血压波动上升至145/95mmHg，自动升级为橙色。责任医师立即启动24小时尿蛋白定量检测（结果0.3g/24h），邀请心内科会诊调整降压方案，最终孕妇至37+2周剖宫产分娩，未发生子痫及胎儿生长受限。

全年共管理高危妊娠426例（占总分娩数28.7%），较2022年增加5.3个百分点（因筛查更精准），但重度子痫前期发生率从2.1%降至1.2%，高危孕妇转诊及时率从89%提升至98%，无因评估延迟导致的严重母儿不良事件。

二、手术安全管理：核查流程的三阶段强化

2022年手术安全核查抽查显示，15%的病例存在术中用药未双人核对器械清点记录漏项问题。3月起，以《手术安全核查制度》为基准，将核查环节从2个（麻醉前、离开前）扩展为3个关键节点：麻醉实施前（患者身份、手术部位确认）、手术开始前（器械/药品/影像资料核对）、患者离开手术室前（清点结果、标本标识确认）。

设计新版《妇产科手术安全核查表》，增加胎儿娩出后子宫收缩情况（预防产后出血）、新生儿Apgar评分记录人（明确责任）等专科条目。4月开展全员培训，采用情景模拟演练：模拟产妇姓名错误手术器械遗漏场景，要求医护团队在3分钟内完成核查纠正。

7月质量检查发现，某剖宫产手术中，巡回护士在手术开始前核查时发现术前备血类型（O型）与患者血型记录（B型）不符，立即暂停手术，重新核对后确认是血库信息录入错误，避免了输血事故。全年共完成手术1278台，核查完整率从87%提升至100%，手术相关不良事件（如器械遗留、患者识别错误）零发生。

三、产后出血防控：从预警到急救的全链条升级

产后出血（PPH）是本科室重点监测指标，2022年发生率为3.2%（其中≥1000ml的严重PPH占0.8%）。分析原因发现：3例严重PPH因宫缩剂使用延迟急救药物准备不足导致出血量增加。1月起，以早预警、快干预为目标，构建三级防控体系。

一级预警：产前使用《PPH风险评估表》（包含胎盘位置异常、多胎妊娠、前次剖宫产等10项指标），评分≥5分者标记为高风险，提前备红细胞2U、血浆400ml，产房备用卡前列素氨丁三醇（卡孕栓）。二级预警：胎儿娩出后2小时内，每15分钟评估宫底高度、阴道出血量（采用称重法+面积法），出血量≥300ml时启动预警，立即静脉推注缩宫素20U，同时通知二线医师。三级急救：出血量≥500ml时，5分钟内建立双静脉通道，10分钟内使用氨甲环酸1g，20分钟内完成子宫按摩+球囊填塞，30分钟内未控制则启动MDT（介入科/输血科/外科）。

5月组织严重PPH急救演练，模拟中央性前置胎盘剖宫产术后大出血场景：助产士3分钟内报告出血量450ml（二级预警），主治医师5分钟内给予缩宫素+卡孕栓，出血量持续增加至600ml（三级急救），10分钟内开通第二条静脉通路，15分钟内完成球囊填塞，20分钟介入科会诊行子宫动脉栓塞，最终出血量控制在800ml，产妇生命体征平稳。

全年分娩总数1484例，PPH发生率降至2.5%（P0.05），严重PPH发生率0.4%（下降50%），急救措施平均启动时间从12分钟缩短至5分钟，未发生因救治延迟导致的子宫切除或死亡病例。

四、新生儿安全管理：从识别到复苏的细节把控

2022年新生儿科反馈：2例新生儿身份混淆（因脚环脱落）、1例轻度窒息未及时复苏（复苏准备不足）。4月起，针对身份识别窒息复苏感染预防三个薄弱点改进。

身份识别方面，采用双标识+双人核对：出生后3