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2026年社区对精神病人管理工作计划

2026年社区精神障碍患者管理工作将以“预防为主、分类干预、综合服务、动态跟踪”为原则，围绕“底数清、情况明、干预准、服务实”目标，通过完善管理机制、优化服务模式、强化多方协同，全面提升社区精神障碍患者服务管理的精细化、专业化水平，切实维护患者权益，降低社会风险，促进患者社会功能恢复与社区融入。具体工作计划如下：

一、强化基础信息动态管理，构建精准服务数据库

以“全量覆盖、动态更新、隐私保护”为核心，建立社区精神障碍患者信息管理体系。首先，全面开展年度信息核查工作，由社区网格员联合社区卫生服务中心精防医生、民警组成3人核查小组，对辖区内已建档患者进行“一对一”入户走访，重点核实患者当前居住地址、监护人信息、病情现状、服药情况及服务需求；同时，通过社区卫生服务中心门诊筛查、医院转诊、家属主动申报等渠道，动态发现新增患者，确保“应管尽管、不漏一人”。2026年计划完成辖区内所有在管患者信息更新，新增患者建档率达100%。

其次，升级信息化管理平台，依托市级精神卫生信息系统，对接社区网格化管理平台，实现患者基础信息、病情评估结果、服务记录、用药反馈等数据的实时同步与共享。为社区工作人员配备移动终端设备，支持入户随访时现场录入信息，减少纸质记录误差；设置数据预警功能，对连续2周未按时服药、家属报告异常行为、随访评估风险等级升高等情况自动推送提醒，确保风险早发现、早干预。

此外，严格落实隐私保护制度，患者信息仅用于服务管理，禁止对外泄露；建立信息访问权限分级机制，社区工作人员、精防医生、民警根据职责权限调取相关信息，家属查询需提供身份证明并签署保密协议，切实保障患者及家属的隐私权。

二、实施分类分级服务，提升干预措施针对性

根据《精神障碍患者社区管理服务规范》及ICD-11诊断标准，结合患者最近3个月病情稳定性、社会功能状况、服药依从性及危险行为评估结果，将在管患者分为“稳定期”“基本稳定期”“不稳定期”三类，实施差异化服务策略。

对于“稳定期”患者（占比约60%），以“巩固疗效、促进康复”为目标，每季度开展1次随访，重点关注药物维持治疗情况、生活技能保持状态及社会参与意愿。随访内容包括：与患者及家属沟通近期情绪、睡眠、社交等情况；通过量表评估社会功能（如日常生活能力量表ADL、社会功能缺陷筛选量表SDSS）；指导家属监督服药，提醒定期复诊；结合患者兴趣，推荐参与社区康复活动（如手工制作、园艺疗愈、文体小组），逐步恢复社会功能。2026年计划为稳定期患者开展“康复技能工作坊”12场，每场覆盖10-15人，内容涵盖时间管理、人际沟通、理财技巧等实用技能。

对于“基本稳定期”患者（占比约30%），以“控制症状、预防复发”为重点，每月开展1次随访，每2个月联合精防医生进行病情评估。随访中除常规沟通外，需重点观察患者是否出现情绪波动、睡眠障碍、药物副作用等早期复发迹象；协助家属调整家庭支持策略（如减少刺激源、增加情感陪伴）；联系社区卫生服务中心调整用药方案（如有需要）；推荐参加“同伴支持小组”，由康复较好的患者分享应对经验，增强治疗信心。2026年计划组建2支同伴支持小组，每组8-10人，每月开展2次活动，由专业社工督导。

对于“不稳定期”患者（占比约10%），以“控制风险、紧急干预”为核心，每周至少1次随访（必要时每日随访），由社区工作人员、精防医生、民警组成联合干预小组，24小时内响应家属求助。随访时需全面评估患者危险行为等级（参照0-5级评估标准），对3级及以上风险患者，立即联系定点精神卫生机构安排住院治疗；对1-2级风险患者，协调精防医生调整用药剂量，指导家属24小时监护，必要时安装家庭监控设备（经家属同意）；同时，为家属提供心理疏导，缓解照护压力。2026年计划开展“高风险患者家庭照护培训”6场，覆盖所有不稳定期患者家属，培训内容包括应急处理（如自伤、攻击行为干预）、药物管理、情绪安抚技巧等。

三、深化康复支持服务，促进社会功能恢复

以“需求导向、社区参与、循序渐进”为原则，构建“医疗康复+社会康复+职业康复”三位一体的康复服务体系，帮助患者逐步回归社会。

在医疗康复方面，加强与社区卫生服务中心的协作，设立“精神障碍患者专科门诊”，每周固定2个半天由二级以上医院精神科医生坐诊，为患者提供用药指导、心理咨询及康复评估服务；推广“家庭医生签约服务”，为患者及家属提供“1+1+1”服务团队（1名家庭医生、1名精防护士、1名社区社工），签约率达100%，重点落实“送药上门、定期巡诊、健康档案动态更新”三项服务。2026年计划为患者开展免费体检2次（含血常规、肝肾功能、心电图等基础检查），对需长期服用抗精神病药物的患者增加泌乳素、血糖等专项检测。

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