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医院感染风险评估制度：构建主动防控的基石

一、总则

1.1目的与依据

为全面贯彻“预防为主”的方针，有效识别、分析、评价和控制医院运行过程中可能存在的院感风险，最大限度减少院感事件的发生，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事诊疗、护理、检验、后勤保障等各项活动的医务人员、进修人员、实习人员、规培人员、工勤人员及其他相关人员。

1.3基本原则

1.预防为主，关口前移：强调风险评估的前瞻性，将院感防控融入医疗活动的各个环节。

2.全面系统，突出重点：对医院所有可能产生院感风险的环节进行全面评估，尤其关注高风险部门、高风险操作和高风险人群。

3.科学循证，客观公正：评估方法应基于现有科学证据和临床实践经验，评估过程和结果力求客观、准确。

4.动态管理，持续改进：风险评估并非一次性活动，应根据医疗技术发展、政策变化、环境改变及监测结果进行动态更新和持续改进。

5.全员参与，责任到人：建立院、科、个人三级风险评估与防控责任制，明确各级各类人员的职责。

二、组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是院感风险评估工作的领导机构，负责审定院感风险评估制度及相关政策，统筹协调解决评估工作中的重大问题，批准重大风险的控制方案。主任委员由院长或分管副院长担任。

2.2医院感染管理科（部）

院感管理科是院感风险评估工作的日常管理与技术指导部门，其职责包括：

*组织制定和修订院感风险评估相关制度、流程和操作指引。

*组织、指导和监督全院各科室开展院感风险评估工作。

*收集、汇总、分析全院院感风险评估数据，定期向医院感染管理委员会报告。

*对高风险环节和重点部门的风险评估实施重点督导。

*组织开展院感风险评估相关知识和技能的培训。

*参与重大院感暴发事件的调查与风险评估。

2.3临床科室与相关部门

各临床科室及医技、后勤等相关部门是院感风险评估的具体实施单元，其负责人是本科室/部门院感风险评估工作的第一责任人。科室应成立本科室院感管理小组，指定专人（通常为科室感控医生和感控护士）负责日常的风险评估组织与实施，包括：

*定期组织本科室人员进行院感风险自查与评估。

*针对本科室的重点环节、重点人群、重点操作开展专项风险评估。

*及时识别本科室出现的新的或潜在的院感风险。

*根据风险评估结果，制定并落实本科室的风险控制措施，并记录。

*按时向院感管理科上报风险评估结果及重大风险隐患。

2.4医务人员

全体医务人员是院感风险评估与防控的直接执行者，应主动学习院感防控知识，增强风险意识，在日常工作中自觉识别和报告所从事岗位及诊疗活动中的院感风险，并严格执行各项防控措施。

三、风险评估的实施

3.1评估时机

*常规评估：各科室应每月至少开展一次常规性的院感风险评估。院感管理科每季度或每半年组织一次全院性的综合风险评估。

*特定评估：在以下情况发生时，应及时开展针对性的风险评估：

*引入新技术、新项目、新设备、新材料前。

*改建、扩建、装修医疗用房前及竣工后。

*发生院感暴发或疑似暴发事件时。

*执行高风险诊疗操作前（如重大手术、器官移植、中心静脉置管等）。

*接到上级部门检查、预警信息或不良事件报告后。

*季节更替、传染病流行期等特殊时期。

*患者出现特殊感染或多重耐药菌感染时，应对其诊疗环境和接触人员进行风险评估。

3.2评估内容

风险评估应涵盖但不限于以下方面：

*环境与设施：诊疗区域布局是否合理，通风采光是否良好，清洁消毒设施是否齐全有效，手卫生设施是否便捷充足，医疗废物分类收集与暂存是否规范等。

*诊疗操作与流程：各项诊疗操作（尤其是侵入性操作）的无菌技术执行情况，操作规程是否完善并被严格遵守，操作过程中可能产生的污染环节等。

*医疗器械与物品管理：医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，灭菌效果监测是否合格，一次性使用物品的管理是否符合规定等。

*医务人员因素：医务人员的院感防控意识，手卫生依从性，个人防护用品的正确选择与使用，职业暴露的预防与处理能力等。

*患者因素：患者的基础疾病状况、免疫功能、年龄、侵袭性操作数量、住院时间等易感因素。

*监测与反馈：院感监测数据的准确性、完整性，监测结果的分析与反馈机制是否有效，问题整改是否及时到位。

3.3评估方法

可采用多种方法相结合进行风险评估，如：

*查阅资料：查阅规章制度、操作流程、监测报告、不