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药师用药指导实操考试题及答案

一、处方审核与用药适宜性判断

【案例1】

患者，男，68岁，体重72kg，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，合并2型糖尿病、高血压3级。今日门诊处方如下：

1.沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂50μg/500μg×60吸，sig：1吸bid

2.左氧氟沙星片0.5g×7片，sig：0.5gqdpo

3.格列美脲片2mg×30片，sig：4mgqdpo早餐前30min

4.氨氯地平片5mg×30片，sig：5mgqdpo

5.泼尼松片5mg×21片，sig：10mgtidpo×7d，再5mgbid×7d，再5mgqd×7d停药

问题：

1.指出处方中存在的3处主要用药不适宜之处，并分别说明理由。

2.针对COPD急性加重期，请给出1条替代抗菌药物建议，并写出剂量与疗程。

3.若患者入院后查eGFR45mL·min?1·1.73m?2，左氧氟沙星是否需要调整？如需，请给出具体方案。

答案：

1.①左氧氟沙星与格列美脲联用可增加低血糖风险，属高危相互作用；②格列美脲日剂量4mg偏大，患者高龄且合并感染、糖皮质激素，低血糖风险进一步升高；③泼尼松10mgtid疗程7d后骤减至5mgbid，不符合糖皮质激素递减原则，易诱发肾上腺皮质功能不全。

2.可换用阿莫西林克拉维酸钾片875mg/125mg，1片tidpo，疗程5–7d；或根据当地耐药率选用头孢呋酯0.5gbidpo。

3.左氧氟沙星主要经肾排泄，eGFR45mL·min?1·1.73m?2属中度肾功能不全，应减量至0.25gqdpo，疗程不变。

【案例2】

患者，女，29岁，孕25周，因“尿频、尿痛2d”就诊。尿常规：WBC满视野，亚硝酸盐阳性。门诊处方：

1.磷霉素氨丁三醇散3g×1包，sig：3g顿服

2.对乙酰氨基酚片0.5g×10片，sig：0.5gprnq6hpo

问题：

1.该处方在妊娠期是否安全？请引用FDA妊娠分级并说明理由。

2.若患者3d后症状未缓解，尿培养示ESBL阳性大肠埃希菌，应如何调整抗菌方案？

3.请写出1条非药物干预建议，并说明预期获益。

答案：

1.磷霉素FDA分级B级，动物实验无致畸，孕妇临床资料有限但未见不良事件，单次用药风险获益比可接受；对乙酰氨基酚为B级，妊娠期退热首选。

2.妊娠期可选口服抗菌药有限，ESBL阳性首选磷霉素已失败，可改用头孢地尼0.1gtidpo×7d；或根据药敏选用阿莫西林克拉维酸钾，但需告知潜在新生儿念珠菌风险。

3.建议每日饮水≥2000mL，每2h排尿1次，可降低尿路上皮细菌黏附率20–30%，减少复发。

二、特殊人群剂量计算与血药浓度监测

【案例3】

患儿，男，胎龄34周早产，生后第10天，体重1.8kg，疑败血症，需静脉用万古霉素。已知：

万古霉素目标谷浓度10–15mg/L

早产儿清除率Cl=0.05L·kg?1·h?1，Vd=0.5L/kg

问题：

1.按“15mg/kgq12h”给药，预测稳态谷浓度能否达标？写出计算过程。

2.若实测第4剂前谷浓度6mg/L，应如何调整剂量？

3.请列出2项万古霉素相关肾毒性早期实验室指标。

答案：

1.负荷剂量无需，维持15mg/kg×1.8kg=27mgq12h。

清除率Cl=0.05×1.8=0.09L/h，

稳态Css，avg=（D/τ）/Cl=（27mg/12h）/0.09=25mg/L，

谷浓度≈Css，avg–（Cl×τ×0.5）/Vd=25–(0.09×12×0.5)/0.9≈19.4mg/L，高于上限15mg/L，故不能达标且偏高，需延长间隔。

2.目标10–15mg/L，实测6mg/L偏低，可按新D=（目标Css，avg×Cl×τ）/F=(12×0.09×12)/1≈13mg，取整15mgq8h，或保持27mgq8h并监测。

3.①尿β2微球蛋白升高；②血清胱抑素C（CysC）早于Scr上升。

【案例4】

患者，男，56岁，房颤，予胺碘酮静脉泵注转律。入院第2天测血压88/56mmHg，心率46次/分，急查胺碘酮血药浓度3.8mg/L（治疗窗1.0–2.5mg/L）。

问题：

1.引起浓度超标的2个可能原因。

2.此时应优先采取哪2项处理措施？