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2025年微波消融治疗影像引导协议

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确甲方与乙方在微波消融治疗影像引导过程中的权利与义务，确保治疗过程的规范性、安全性及有效性，依据《中华人民共和国合同法》、《医疗管理条例》及相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议。

第二条适用范围

本合同适用于甲方委托乙方提供微波消融治疗影像引导服务的全部过程，包括术前评估、术中操作、术后随访及相关技术支持。

第三条法律依据

本合同的订立、效力及履行均适用中华人民共和国法律，任何争议均应提交具有管辖权的人民法院或仲裁机构解决。

第二章合同主体

第四条甲方信息

甲方（患者/家属）：姓名/名称________________________，身份证号/统一社会信用代码________________________，住所地/注册地址________________________，联系电话________________________。

甲方授权委托代理人（如有）：姓名________________________，与甲方关系________________________，联系电话________________________。

第五条乙方信息

乙方（医疗机构/技术服务方）：名称________________________，统一社会信用代码________________________，住所地________________________，联系电话________________________，法定代表人________________________。

乙方法定代表人/授权代表：姓名________________________，职务________________________，联系电话________________________。

第六条资质证明

乙方承诺具备开展微波消融治疗影像引导服务的合法资质，包括但不限于《医疗机构执业许可证》、《医师执业证书》及相关技术认证，并保证所有参与治疗的人员均符合执业要求。

第三章服务内容

第七条术前评估

乙方应依据甲方提供的病历资料及影像学检查结果，进行全面术前评估，包括但不限于：

（一）病情诊断及分期；

（二）治疗方案的制定及风险告知；

（三）影像引导技术的可行性分析。

第八条术中操作

乙方应按照术前评估结果，提供以下服务：

（一）影像引导设备的准备与校准；

（二）实时影像监测与定位；

（三）微波消融治疗的实施，包括能量参数设置、消融范围控制等；

（四）术中突发状况的应急处理。

第九条术后随访

乙方应在治疗结束后提供术后随访服务，包括但不限于：

（一）短期随访（术后1-3个月），评估治疗效果及并发症情况；

（二）长期随访（术后6-12个月），跟踪病情恢复情况及复发风险；

（三）提供必要的复诊建议及健康管理指导。

第四章双方权利与义务

第十条甲方权利

（一）享有获取真实、全面的术前评估报告及治疗方案的权利；

（二）有权要求乙方在治疗过程中严格遵守医疗规范，确保治疗安全；

（三）有权了解治疗过程中的影像学数据及操作细节；

（四）对治疗结果不满意时，有权要求乙方重新评估或提出合理诉求。

第十一条甲方义务

（一）如实提供个人健康信息及病史资料，不得隐瞒或伪造；

（二）配合乙方完成术前检查及治疗过程中的各项操作；

（三）遵守治疗过程中的注意事项，避免因个人原因导致并发症；

（四）按约定支付相关费用，包括但不限于治疗费、检查费等。

第十二条乙方权利

（一）有权要求甲方提供完整的病历资料及影像学检查结果；

（二）对不符合治疗条件的甲方，有权拒绝提供服务；

（三）对治疗过程中产生的合理费用，有权要求甲方支付。

第十三条乙方义务

（一）确保治疗过程符合国家医疗技术规范及伦理要求；

（二）配备专业的医疗团队，保障治疗质量及安全；

（三）对治疗过程中获取的甲方信息严格保密，履行保密义务；

（四）提供书面治疗记录及术后随访报告，确保医疗信息的完整性。

第五章费用与结算

第十四条费用标准

乙方应根据甲方选择的医疗服务项目，提供详细的费用清单，包括但不限于：

（一）术前评估费：人民币____________元；

（二）治疗费：人民币____________元；

（三）术后随访费：人民币____________元；

（四）其他费用（如影像检查、药品费等）：人民币____________元。

第十五条结算方式

（一）甲方应在治疗前一次性支付全部费用，或按乙方规定的分期支付方式履行；

（二）乙方应向甲方提供正规发票，并保留相关财务凭证；

（三）如因乙方原因导致治疗中断或