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心衰患者生活质量评估问卷模板

引言

慢性心力衰竭（简称心衰）是一种复杂且严重的临床综合征，它不仅影响患者的生理功能，更对其日常活动、情绪状态乃至整体生活感受造成深远影响。对心衰患者而言，改善生存率固然重要，但维持和提升生活质量同样是治疗与管理的核心目标。一份科学、全面的生活质量评估问卷，能够帮助医疗团队更精准地捕捉患者的真实感受与需求，从而制定更具个体化的治疗与康复方案。本问卷模板旨在提供一个实用工具，以期客观反映心衰患者的生活质量状况，为临床实践提供参考。

问卷主体

患者基本信息

*性别：□男□女

*年龄：□60岁□60-70岁□71-80岁□80岁

*心衰病程：□1年□1-3年□3-5年□5年

*主要基础心脏病（可多选）：□冠心病□高血压性心脏病□扩张型心肌病□瓣膜性心脏病□其他_________

生活质量评估条目

请根据您过去两周内的实际感受和经历，对以下每个问题进行评分。评分标准如下：

*1分：几乎没有/从不

*2分：轻微/偶尔（每周1-2次或不明显）

*3分：中度/有时（每周3-4次或较明显）

*4分：明显/经常（每周5-6次或显著影响）

*5分：严重/总是（几乎每天或严重影响）

一、日常活动与体力

1.您在进行日常活动（如穿衣、洗漱、室内行走）时，是否感到气短？（）

2.您在爬楼梯或小坡时，是否感到气短？（）

3.您在平地快步行走或提重物时，是否感到明显乏力？（）

4.您的体力状况是否限制了您参与喜爱的户外活动或运动？（）

二、症状感受与困扰

5.您是否经常感到胸闷或胸部不适？（）

6.您夜间因气短或咳嗽而醒来的频率如何？（）

7.您是否因腿部或踝部水肿而感到不适或活动受限？（）

8.您在进餐时，是否因早饱感或腹胀而影响食欲？（）

三、情绪与心理状态

9.您是否因担心心衰症状加重而感到焦虑或紧张？（）

10.您是否经常感到情绪低落、沮丧或对事物缺乏兴趣？（）

11.您对自己能够管理好心衰这一疾病的信心程度如何？（1分=极有信心，5分=毫无信心）（）

12.您是否因需要频繁就医或服药而感到困扰？（）

四、社会交往与生活满意度

13.您是否因心衰而减少了与家人、朋友的社交活动？（）

14.您对自己目前的睡眠质量满意吗？（1分=非常满意，5分=非常不满意）（）

15.您对自己目前的整体生活状态满意吗？（1分=非常满意，5分=非常不满意）（）

16.综合考虑身体状况、情绪和日常活动，您认为心衰对您生活质量的整体影响有多大？（）

评分与结果解读

*总分计算：将所有16个条目的得分相加。

*结果参考范围：

*16-32分：生活质量状况较好，症状及功能影响轻微。

*33-48分：生活质量受到一定影响，存在中度症状或功能受限。

*49-64分：生活质量明显受损，症状较重或功能显著受限。

*65-80分：生活质量严重受损，症状严重影响日常生活及情绪。

*注：此评分仅为初步评估参考，具体情况需结合临床综合判断。*

使用说明与注意事项

1.本问卷适用于心衰患者自我评估或由医护人员引导评估其近期生活质量状况。

2.请患者根据自身真实感受填写，尽量选择最符合近两周情况的选项。

3.问卷填写时间约为5-10分钟，建议在安静、患者情绪平稳时进行。

4.对于视力不佳或书写困难的患者，可由家属或医护人员代为宣读条目，患者口述选择，评估者需避免主观引导。

5.评估结果应作为医疗决策的辅助信息，而非唯一依据。医护人员需结合患者病史、体格检查及其他检查结果进行综合分析。

6.建议定期（如每1-3个月）进行复测，以动态观察患者生活质量的变化趋势，评估治疗效果。

结语

生活质量的改善是心衰管理的重要目标之一。通过定期使用本问卷进行评估，能够帮助医疗团队更深入地了解心衰患者的真实体验和未被满足的需求，从而调整治疗策略，提供更具针对性的照护与支持，最终助力患者获得更好的生活质量。希望本模板能为临床实践提供有益的工具。