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妇产科质控实施方案

为切实提升妇产科医疗服务质量与安全管理水平，构建科学、规范、高效的质量控制体系，现结合科室实际业务特点与行业标准要求，制定本实施方案。本方案聚焦医疗、护理、院感三大核心领域，以关键环节管控为抓手，以数据驱动改进为路径，以患者安全为最终目标，通过组织架构优化、制度流程完善、动态监测反馈、全员能力提升等多维度措施，实现质量控制工作的标准化、精细化、常态化。

一、质控组织架构与职责分工

成立科室质量控制小组（以下简称质控小组），作为质量控制工作的核心执行机构。小组由科主任任组长，护士长、医疗组组长（副主任医师及以上职称）、护理质控骨干（主管护师及以上职称）、院感监控护士为成员，成员需具备3年以上本专业工作经验且熟悉质控相关规范。

组长全面负责质控工作的统筹规划，组织制定年度质控目标与改进计划，审批质控关键指标与考核标准，督导重大质量问题整改；副组长（护士长）负责护理与院感质控的具体实施，协调医护联合质控事项；医疗组组长牵头医疗质量核心环节的监测与分析，组织病例质量评审；护理质控骨干负责护理操作规范、母婴安全护理等环节的日常检查；院感监控护士承担科室感染防控措施落实情况的动态监管，定期开展环境微生物监测与手卫生依从性检查。

质控小组下设3个专项工作组：医疗质量组（由主治医师以上人员组成）、护理质量组（由责任护士以上人员组成）、院感防控组（由院感监控护士与各区域感控负责人组成），分别负责对应领域的日常质控数据采集、问题筛查与初步分析。

二、核心制度与流程的标准化建设

以《医疗质量安全核心制度要点》《妇产科学临床诊疗指南》《医院感染管理办法》等规范为依据，结合科室实际修订完善23项核心制度与操作流程，重点强化以下内容：

（一）医疗质量核心制度

1.三级查房制度：明确主任医师、主治医师、住院医师三级查房的频次与内容。主任医师每周至少2次教学查房，重点核查疑难病例诊断、高危妊娠管理方案、围手术期风险评估；主治医师每日1次查房，重点检查诊疗计划执行情况、检验检查结果分析、患者病情变化处理；住院医师每日早晚各1次查房，实时记录生命体征、症状体征变化并及时汇报。建立查房记录双审核机制，主治医师审核住院医师记录，主任医师抽查30%以上记录，重点关注诊断逻辑、治疗依据与患者沟通内容。

2.病例讨论制度：严格执行疑难病例、危重病例、死亡病例、大手术病例讨论。疑难病例（诊断不明确或治疗方案方案超过超过5个工作日未明确诊断）需在3个工作日内组织科内讨论，必要时邀请相关科室会诊；危重病例（如子痫前期、产后出血≥1000ml、羊水栓塞等）实行即时讨论，由值班二线医师主持，记录讨论意见并形成救治方案；死亡病例讨论在患者死亡后7日内完成，重点分析诊疗过程中的不足与改进措施；大手术（如子宫切除术、复杂性剖宫产）病例讨论在术前48小时进行，明确手术指征、风险评估、应急预案。

3.手术安全核查制度：落实三步核查法，即麻醉实施前核查患者身份、手术部位、术式；手术开始前核查手术物品准备、特殊用药、影像资料；患者离开手术室前核查手术标本、器械敷料清点结果、术后注意事项。建立电子核查系统，将核查项目嵌入电子病历，未完成核查无法进入下一步操作流程，每月统计漏查率并纳入个人绩效考核。

（二）护理质量关键流程

1.母婴安全监测流程：规范产程观察记录，采用产程图动态监测宫口扩张与胎头下降，每1-2小时记录一次宫缩频率、强度及胎心变化（电子胎心监护异常时每30分钟评估）；产后2小时内每15分钟观察子宫收缩、阴道出血量，2-24小时每小时观察1次，出血量≥200ml时启动预警流程，由高年资护士复核并汇报医师。新生儿护理实行双人核对，出生后即刻进行Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟），记录体重、身长、有无畸形，与产妇共同确认新生儿身份信息并佩戴双重标识（腕带+脚环）。

2.母乳喂养支持流程：建立产前-产时-产后全程指导体系。产前门诊开展母乳喂养知识讲座（每月2次），发放图文手册；产时由助产士指导正确哺乳姿势，协助早接触、早开奶（出生后30分钟内）；产后责任护士每日评估哺乳情况，乳头皲裂、乳汁不足等问题由护理组长或母乳喂养咨询师（经认证的护士）进行一对一干预，必要时联系儿科医师排除新生儿口腔问题。

（三）医院感染防控规范

1.重点区域管理：产房、手术室、新生儿室按II类环境管理，空气菌落数≤4CFU（5分钟·9cm平皿），物体表面≤5CFU/cm2，每月进行环境微生物监测并公示结果。产房内设置独立的接产区域与器械处理区域，接产器械使用后立即用酶清洁剂浸泡，2小时内送消毒供应中心处理；新生儿暖箱每日清洁消毒，使用中每48小时更换水箱水，终末消毒后需经监测合格方可再次使用。

2.手卫生与无菌操作：落实两