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冠脉介入指南2025

一、冠脉介入治疗适应症与决策路径

冠脉介入治疗（PCI）的适应症需结合临床评估、功能学及影像学证据，遵循“必要性、获益性、风险可控性”原则。

（一）稳定性冠心病（SCAD）

1.Ⅰ类推荐：①无创功能学检查提示中-重度心肌缺血（心肌缺血范围≥10%左心室）的单/多支病变；②左主干病变（LMCA）直径狭窄≥50%（需结合SYNTAXII评分或临床判断）；③前降支近段严重狭窄（≥70%）合并功能学缺血证据；④血运重建后再发心绞痛且功能学证实缺血。

2.Ⅱa类推荐：①轻度心肌缺血（5%-10%左心室）但合并糖尿病、慢性肾病（CKD，eGFR60ml/min）或左心室射血分数（LVEF）≤50%；②非前降支近段单支病变，狭窄70%-90%且功能学提示缺血；③多支病变SYNTAX评分≤22分且预期PCI优于CABG（需MDT讨论）。

3.不推荐PCI的情况：①无心肌缺血证据的轻度狭窄（70%）；②终末期器官功能衰竭（如恶性肿瘤终末期）；③患者拒绝或无法耐受抗栓治疗。

（二）急性冠脉综合征（ACS）

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：①症状发作≤12小时，需立即行直接PCI（door-to-balloon时间≤90分钟）；②症状发作12-24小时仍有持续缺血症状或血流动力学不稳定，推荐PCI；③心源性休克或急性心力衰竭（无论时间窗），优先PCI开通罪犯血管。

2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：①高危患者（GRACE评分140分、肌钙蛋白动态升高、血流动力学不稳定）需2小时内紧急PCI；②中危患者（GRACE评分109-139分）24小时内完成PCI；③低危患者（GRACE评分≤108分）可延迟至72小时内，需结合功能学评估。

二、术前综合评估与准备

（一）风险分层与决策

1.临床风险评分：需联合应用SYNTAXII评分（纳入年龄、LVEF、肌酐清除率等）、GRACE评分（ACS）及STS评分（预测围术期死亡率），综合判断PCI与CABG的获益比。例如，SYNTAXII评分33分且左主干病变，优先推荐CABG；评分≤32分可考虑PCI。

2.多学科团队（MDT）讨论：左主干、多支病变（尤其合并糖尿病或CKD）、再次血运重建患者需由心内科、心外科、影像科共同决策，结合患者意愿制定个体化方案。

（二）影像学与功能学评估

1.腔内影像学：左主干、分叉、钙化病变推荐术前IVUS或OCT评估，明确斑块负荷（IVUS最小管腔面积4.0mm2为干预阈值）、钙化弧度（≥180°需预处理）及分叉病变类型（Lefevre分型）。

2.功能学评估：SCAD患者常规行FFR（血流储备分数）或iFR（瞬时无波型比值），FFR≤0.80或iFR≤0.89为干预阈值；OFR（光学血流储备分数）可作为补充，尤其适用于小血管（直径2.5mm）。

（三）合并症管理

1.糖尿病：术前优化血糖（HbA1c≤7.0%），合并多支病变推荐新一代DES（如超薄支架平台，支架厚度≤60μm）；胰岛素依赖型糖尿病患者SYNTAX评分22分，优先CABG。

2.慢性肾病（CKD）：eGFR30ml/min需术前水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时），选择等渗对比剂（如碘克沙醇），控制对比剂用量（≤3×eGFR+50ml）。

3.房颤：CHA?DS?-VASc评分≥2分需评估NOAC（新型口服抗凝药）与DAPT的联合方案，优先选择P2Y12抑制剂单药（如替格瑞洛60mgbid）联合NOAC，缩短DAPT至1-3个月（需结合HAS-BLED评分）。

三、介入操作核心技术规范

（一）器械选择

1.支架类型：首选新一代DES（如雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架，生物可降解聚合物），仅在高出血风险（HAS-BLED≥3分）或预计DAPT不耐受时考虑BIOLIMUS洗脱支架（可缩短DAPT至1个月）；生物可吸收支架（BRS）推荐用于年轻患者（55岁）、单支非钙化病变（直径2.5-3.5mm），需严格评估支架贴壁（OCT确认无间隙）。

2.辅助器械：钙化病变（IVUS钙化厚度≥0.7mm或弧度≥270°）首选旋磨术（ROTA），推荐使用1.25-1.5mm磨头（转速160,000-180,000rpm）；血栓负荷大（TIMI血栓分级≥4级）可应用手动血栓抽吸（仅在造影可见大血栓时使用，避免盲目抽吸）；血流动力学不稳定患者（如心源性休克）需预防性使用IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）。

（二）关键病变处理

1.左主干病变：采