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冠心病血运重建指南

冠心病血运重建是改善心肌缺血、降低心血管事件风险的关键治疗手段，其决策需基于患者临床特征、心肌缺血负荷、病变解剖复杂性及合并症等多维度综合评估。以下从适用人群、评估流程、血运重建方式选择、特殊人群管理及术后全程管理等核心环节展开阐述。

一、适用人群界定

血运重建的适用人群主要分为稳定性冠心病（SCAD）和急性冠脉综合征（ACS）两大类，需结合缺血严重程度及临床预后风险分层确定。

（一）稳定性冠心病

1.明确血运重建指征：药物治疗后仍有典型心绞痛（CCSⅡ级及以上）或客观证据显示中-重度心肌缺血（如负荷试验提示≥10%心肌缺血面积）；无创检查提示高危缺血风险（如左心室射血分数≤50%、运动试验诱发低血压或严重心律失常）。

2.潜在获益人群：无症状或轻度症状但存在高解剖风险病变（如左主干狭窄≥50%、前降支近段严重狭窄合并多支病变）；合并糖尿病或慢性肾病（CKD）3期以上的多支血管病变患者。

（二）急性冠脉综合征

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内（或发病12-24小时仍有持续缺血症状）的患者，应尽早实施直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；若首诊医院无PCI条件且转运时间≤120分钟，需立即转诊；超过12小时但仍有心肌缺血证据（如持续胸痛、ST段抬高）或心源性休克/心力衰竭者，仍推荐血运重建。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：高危患者（GRACE评分≥140分、肌钙蛋白显著升高、动态ST-T改变）需在2小时内完成冠脉造影并决定血运重建策略；中危患者（GRACE评分109-139分）应在24小时内评估；低危患者可先优化药物治疗，若无创检查提示中-重度缺血再行血运重建。

二、血运重建前综合评估流程

精准评估是选择最优策略的基础，需整合临床、功能及解剖学信息。

（一）临床风险评估

重点关注年龄（≥75岁为高危）、左心室射血分数（LVEF＜40%提示心功能不全）、合并症（糖尿病、CKD、慢性阻塞性肺疾病）及出血风险（如HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险）。

（二）心肌缺血功能评估

1.无创检查：静息心电图仅提示基础节律，负荷试验（运动或药物）是核心手段。运动负荷心电图适用于体能状态良好者；负荷超声心动图或心肌核素显像可评估缺血范围及心功能；冠状动脉CT血管造影（CTA）可排除或确诊冠脉狭窄（阴性预测值＞95%），但对钙化病变评估存在局限性。

2.有创功能评估：冠脉造影是解剖评估的“金标准”，但对临界病变（直径狭窄50%-70%）需结合血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）。FFR≤0.80提示缺血相关，需干预；FFR＞0.80则药物治疗更优。血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）可明确斑块性质（如薄帽纤维粥样斑块、钙化结节），指导支架尺寸选择及贴壁不良的识别。

（三）解剖复杂性评分

SYNTAX评分是评估冠脉病变复杂程度的重要工具，结合病变数量、位置、钙化及分叉等特征量化评分：低危（≤22分）、中危（23-32分）、高危（≥33分）。左主干病变需采用SYNTAXⅡ评分（整合年龄、LVEF、肌酐清除率等临床因素），更精准预测PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的预后差异。

三、血运重建方式选择策略

（一）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

1.适用场景：低-中危SYNTAX评分（≤32分）的多支病变；左主干病变SYNTAXⅡ评分≤32分且无糖尿病；单支或双支病变（尤其是前降支近段病变）；STEMI直接PCI（优先处理罪犯血管）；CABG术后桥血管狭窄（静脉桥病变首选PCI，动脉桥病变需谨慎）。

2.技术要点：推荐使用新一代药物洗脱支架（DES），如雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架（相比金属裸支架，DES可降低再狭窄率至5%-10%）；生物可吸收支架（BRS）适用于年轻、单支局限性病变患者，但需注意晚期管腔回缩风险；钙化病变需预处理（旋磨术或切割球囊），严重迂曲病变选用支撑力强的指引导管。

（二）冠状动脉旁路移植术（CABG）

1.适用场景：SYNTAX评分高危（≥33分）或左主干病变SYNTAXⅡ评分＞32分；合并糖尿病的多支病变（尤其是前降支、回旋支、右冠均受累）；左心室功能不全（LVEF＜35%）合并多支病变；严重冠脉钙化或弥漫性病变（如慢性完全闭塞病变累及多支血管）；乳内动脉桥远期通畅率（10年＞90%）显著优于大隐静脉桥（10年约50%），应作为左前降支搭桥的首选移植物。

（三）PCI与CABG的对比决策

基于EXCEL、NOBLE等大型研究，左主干病变中低危患者（SYNTAX≤32分）PCI与CABG的主要不良心血管事件（MACE）率相似，但CABG在糖