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细微之处见真章：一例提升住院患者口服给药安全性的实践与思考

医疗护理质量的提升，绝非一蹴而就的宏大工程，更多时候，它植根于日常工作的每一个细节，体现在对患者安全的极致追求中。本文将分享一例发生在普通内科病房，针对住院患者口服给药环节进行质量改进的实践案例，探讨如何通过系统性的分析与针对性的干预，有效降低给药风险，提升护理质量。

一、案例背景与问题聚焦

我所在的科室为综合性内科病房，患者平均年龄偏大，基础疾病多，联合用药普遍，口服药物种类繁杂。在日常工作中，我们注意到口服给药环节存在一些不容忽视的安全隐患，主要表现为：患者漏服、误服药物的情况偶有发生；部分患者对所服药物的名称、作用及注意事项知晓度不高；护士在床旁核对时，有时因患者应答不清晰或环境干扰，难以确保“双人核对”制度的严格落实；少数情况下，还出现过药品摆放混乱、临近失效药品未能及时预警等问题。这些看似微小的疏漏，实则是患者治疗效果打折扣甚至发生药物不良反应的潜在风险点。

二、原因剖析与根因探寻

为了精准定位问题症结，科室质量改进小组（由护士长、资深护士及药师代表组成）采用了鱼骨图分析法，并结合日常工作观察、护士访谈及患者反馈，对口服给药流程进行了全面梳理。我们发现，问题的成因并非单一，而是多因素交织作用的结果：

1.流程层面：虽然有查对制度，但在高峰时段或紧急情况下，执行的严谨性有所下降；药品分发与床旁核对的流程节点存在优化空间。

2.人员层面：部分年轻护士对新药、特殊药物的掌握不够深入；个别护士责任心不强，存在侥幸心理；患者因年龄、文化程度、病情等因素，对用药指导的理解和配合度存在差异。

3.环境与工具层面：治疗车药品摆放区域划分不够清晰；缺乏有效的药品效期管理工具；床旁核对时，病房环境嘈杂，易分散注意力。

4.沟通层面：护士与患者之间的用药沟通有时过于简单，未能充分评估患者的理解程度；医护之间关于患者用药调整的信息传递偶有延迟或偏差。

通过深入分析，我们将“给药前查对不严格”、“患者用药依从性及认知不足”以及“药品管理规范性欠缺”确定为导致口服给药安全隐患的主要根因。

三、改进策略与实施过程

针对上述根因，我们没有追求“大而全”的改革，而是聚焦关键环节，制定并逐步推行了一系列具体可行的改进措施：

1.优化核对流程，强化执行力度：

*推行“反向核对”法：改变以往护士问“您叫什么名字”的模式，改为让患者主动说出自己的姓名及住院号（对于无法清晰表达的患者，则由护士向家属确认，并核对床头卡信息），以提高核对的有效性。

*固定核对时机与话术：规定在发放每一种口服药前，护士必须清晰说出药品名称、剂量、用法及主要作用，并询问患者“您今天这个药吃过了吗？”“对这个药有哪里不舒服吗？”，确保患者知情。

*加强高峰时段人力调配：在口服药集中发放时段，适当调整排班，增加辅助人力，减少护士因匆忙而导致的核对疏漏。

2.深化健康教育，提升患者参与度：

*制作个体化“药品服用指导卡”：为每位患者列出所服口服药的名称（含商品名和通用名）、外观图示、服用时间、剂量、主要作用及常见注意事项（如空腹/餐后、禁忌食物等），用通俗易懂的语言书写，并配以图示。

*落实“首剂宣教”与“每日提醒”：新药首次发放时，责任护士必须床旁详细宣教；每日发放常规药物前，简要回顾重点注意事项，鼓励患者提问。

*鼓励家属参与：对于老年、视力不佳或认知功能有障碍的患者，邀请家属共同参与用药核对与监督，形成护患协同管理。

3.规范药品管理，消除环境隐患：

*“五色五区”药品定位：将治疗车上的口服药按类别（如餐前、餐中、餐后、睡前、特殊时间）用不同颜色的药盒或药杯区分，并固定摆放区域，一目了然。

*建立“效期预警”机制：每周由专人负责检查口服药柜药品效期，对近三个月内到期的药品，在外包装上粘贴醒目的“效期预警”标识，并优先使用。

*改善给药环境：发放药品时，尽量选择相对安静的时机，必要时关闭病房电视或请探视人员暂时回避，确保沟通清晰。

4.加强培训考核，提升专业素养：

*定期组织药物知识学习：每月安排一次口服药物知识讲座或案例分享，重点关注新药、特殊药物及高警示药品的安全使用。

*将给药流程纳入日常质控：护士长及质控小组成员不定期抽查给药核对流程的执行情况，对发现的问题及时反馈、纠偏，并与绩效挂钩。

四、改进成效与持续追踪

经过为期三个月的试运行与不断调整，我们欣喜地看到了一系列积极的变化：

*给药差错隐患显著降低：通过护士长日志、护士主动上报及患者反馈等多渠道监测，期间未发生严重的口服给药差错，轻微疏漏（如患者忘记服药后及时发现并补服）的发生率较之前下降了约六成。

*患者用药依从性与知晓率提升：科室每月随机抽查患者对所