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肝脏疾病诊疗指南

病毒性肝炎诊疗规范

乙型病毒性肝炎（CHB）

诊断标准：HBsAg阳性持续＞6个月，血清HBVDNA阳性（定量检测≥20IU/mL），伴或不伴ALT/AST升高。肝组织学检查显示不同程度的炎症坏死或纤维化（G≥1或S≥1）。需排除其他原因导致的肝损伤（如酒精、药物、自身免疫等）。

抗病毒治疗指征：①HBVDNA阳性且ALT持续升高（＞2×ULN）；②HBVDNA阳性伴肝硬化（代偿期或失代偿期）；③HBVDNA阳性且存在肝组织学显著炎症或纤维化（G≥2或S≥2）；④特殊人群（如妊娠、肿瘤放化疗、免疫抑制剂使用者）需结合个体风险评估启动治疗。

一线药物选择：恩替卡韦（ETV，0.5mgqd）、替诺福韦酯（TDF，300mgqd）、丙酚替诺福韦（TAF，25mgqd）。ETV需注意拉米夫定耐药者慎用；TDF长期使用需监测肾功能及骨密度；TAF肾毒性和骨毒性更低，适合肾功能不全或骨质疏松患者。干扰素α（普通或聚乙二醇）适用于年轻、HBVDNA低载量、HBeAg阳性且ALT中高度升高者，疗程固定（48周），但需排除失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病等禁忌。

监测与随访：治疗前完善HBV血清学（HBsAg、HBeAg、抗-HBe）、HBVDNA定量、肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）、肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血常规、腹部超声（必要时Fibroscan评估肝硬度）。治疗后每3个月检测HBVDNA、ALT；每6个月检测HBsAg定量（预测临床治愈）、肾功能（TDF/TAF使用者）、腹部超声+AFP（肝癌监测）。达到停药标准（HBeAg阳性患者HBeAg血清学转换且HBVDNA持续阴性≥3年；HBeAg阴性患者HBVDNA持续阴性≥5年；肝硬化患者需长期治疗）后，仍需每3-6个月监测HBVDNA及肝功能，警惕复发。

丙型病毒性肝炎（CHC）

诊断依据：抗-HCV阳性且HCVRNA阳性（定量检测≥15IU/mL）。基因分型（1-6型）是选择直接抗病毒药物（DAA）的关键。

治疗目标：实现持续病毒学应答（SVR，治疗结束后12周HCVRNA阴性），降低肝硬化、肝癌发生风险。

DAA方案选择：基因1型首选格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P，1片qd×8-12周）或索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL，1片qd×12周）；基因2型推荐SOF/VEL或达拉他韦/索磷布韦（DCV/SOF）；基因3型需评估肝硬化，无肝硬化用SOF/VEL×12周，肝硬化用SOF/VEL+利巴韦林（RBV）×12周；基因4型用G/P或SOF/VEL；基因5/6型同基因1型。代偿期肝硬化患者疗程延长至12周（部分方案需16周），失代偿期肝硬化需MDT评估，优先选择泛基因型方案（如SOF/VEL）联合RBV。

特殊人群管理：肾功能不全（eGFR＜30mL/min）避免使用经肾排泄的药物（如SOF需调整剂量）；失代偿期肝硬化需监测Child-Pugh评分，警惕肝性脑病；合并HIV感染者需注意药物相互作用（如利托那韦增强的抗HIV药物可能影响DAA浓度）；妊娠期暂不治疗，分娩后尽早启动。

疗效评估：治疗期间每4周检测HCVRNA（早期病毒学应答EVR），治疗结束后12周检测SVR。SVR后仍需每6-12个月监测肝功能、腹部超声+AFP（尤其基线有肝纤维化/肝硬化者）。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊疗要点

诊断流程：①排除酒精（男性＜140g/周，女性＜70g/周）、病毒、药物等其他肝损伤因素；②存在代谢危险因素（肥胖、2型糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗）；③影像学（超声提示肝回声增强、衰减，CT肝/脾CT值≤0.85）或肝活检证实脂肪变性（＞5%肝细胞）。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）需肝活检显示气球样变、炎症及纤维化。

分层管理：

-单纯性脂肪肝（NAFL）：以生活方式干预为主，目标6-12个月体重下降5%-10%（每周减重0.5-1kg）。饮食建议低热量（减少精制糖、饱和脂肪）、高纤维（每日25-30g）、优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d）；运动推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+2次抗阻训练。

-NASH（伴或不伴纤维化）：在生活方式干预基础上，可考虑药物治疗。维生素E（800IU/d）适用于无糖尿病的NASH患者（证据等级A）；吡格列酮（15-30mg/d）可改善肝组织学炎症和气球样变（尤其合并糖尿病者），但需注意水肿、心衰风险；奥贝胆酸（OCA，5-10mg/d）对F2-F3期纤维化有效（需监测瘙痒副作用）。

-进展期肝纤维化（F3-F4）：需每3-6个月监测肝功能、Fibroscan（肝硬度≥12.5kPa提示肝硬化），每6个月行腹部超声+AFP筛查肝癌。合并糖尿