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中医学实习生手写病历范文

患者李某某，女，43岁，已婚，教师，2024年3月15日初诊，籍贯山东济南，现居济南市历下区。由本人步行就诊，意识清楚，语言清晰，对答切题。

一、主诉

反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周。

二、现病史

患者自2021年春起无明显诱因出现胃脘部胀痛，每因劳累、情绪波动或进食生冷后发作，初始症状较轻，休息或热敷后可缓解，未系统诊治。近3年症状反复发作，曾于2022年11月因胀痛持续2日未缓解就诊于XX医院，查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，碳13呼气试验阴性，予奥美拉唑肠溶胶囊（20mgbid）、铝碳酸镁咀嚼片（1gtid）口服，症状缓解后自行停药。

1周前因备考学生家长会劳累，兼与家人争执后，胃脘胀痛再次发作，较前加重，呈持续性隐痛伴胀闷感，以剑突下为甚，向两胁部放射，餐后1小时明显，平卧时稍减，站立或久坐后加重；伴反酸、烧心，偶有呃逆，呃出腐气后胀闷稍缓；纳食减少，每日进食约平时2/3，食后脘腹痞满更著；大便2-3日1行，质干如栗，需费力排出，无便血；小便调，色淡黄；夜间睡眠欠安，每晚睡4-5小时，易醒，醒后难再入睡，晨起自觉神疲乏力，四肢酸沉。自服铝碳酸镁3日（每次1片，每日3次），反酸稍减，但胀痛未缓解，遂来诊。发病以来无发热、呕吐、黑便，无胸骨后疼痛及吞咽困难，体重无明显下降。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊息肉”于XX医院行胆囊切除术（具体术式不详）；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；无输血史；青霉素过敏（皮试阳性，未出现严重反应）。

四、个人史

生于本地，久居济南，教师职业，工作压力较大，近3年因带毕业班常熬夜备课（23点后入睡）；平素饮食不规律，常错过饭点，喜食冷饮（每日必饮冰奶茶1杯），嗜食辛辣（如麻辣火锅、辣条）；性格急躁，遇事易焦虑，情绪波动时易叹气；无烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年3月8日，量中，色暗红，无血块，经前乳房胀痛，经行腹痛（轻）；带下正常，无异味。

五、家族史

父母健在，父亲患“高血压”（规律服药控制可），母亲体健；兄妹2人，均体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，面色萎黄少华，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻无异常分泌物，口唇淡红，无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波；腹软，剑突下及左胁下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。脊柱四肢无畸形，关节无红肿热痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查（2024年3月14日XX医院）

1.胃镜：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜红白相间，以红为主；胃窦黏膜充血水肿，可见散在点状糜烂，蠕动正常；幽门圆，开闭可；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。

2.腹部超声（肝、胆、胰、脾）：肝实质回声均匀，胆囊缺如（术后改变），胰腺、脾脏未见明显异常。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L。

4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。

5.幽门螺杆菌快速尿素酶试验（-）。

八、中医四诊摘要

主症：胃脘胀痛，连及两胁，餐后加重；次症：反酸烧心，呃逆腐气，神疲乏力，眠差易醒，大便秘结（2-3日1行，质干）；舌象：舌淡红，边有齿痕，苔薄白微腻；脉象：弦细。

望诊：面色萎黄少华，形体中等，精神不振，舌淡红边齿痕，苔薄白微腻。

闻诊：语言清晰，少气，偶有叹息声，无异常气味。

问诊：病程3年，起于劳累及情绪波动，喜温喜按（患者自述以暖水袋热敷后胀痛稍缓），纳少，眠差，大便干如栗，小便调。

切诊：脉弦细（左关略弦，右关沉细），腹部触诊剑突下及左胁下轻压痛，局部皮温正常，无包块。

九、辨证分析

患者以“胃脘胀痛”为主症，属中医“胃痛”范畴。患者年届四旬，教师职业，久劳伤脾；平素饮食不节（嗜食生冷辛