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医疗机构信息安全管理手册

前言

在数字化浪潮席卷全球的今天，医疗机构作为社会运转的关键节点，其信息系统承载着日益庞大且敏感的数据资产，涵盖患者隐私、诊疗记录、医疗资源调度等核心内容。信息安全已不再是单纯的技术问题，而是关乎医疗机构声誉、患者权益乃至公共卫生安全的战略议题。本手册旨在为医疗机构构建一套系统性、可操作的信息安全管理框架，通过明确责任、规范流程、强化技术与管理措施，全面提升信息安全防护能力，确保医疗服务的连续性、可靠性与安全性。

本手册适用于医疗机构内部所有涉及信息系统规划、建设、运维、使用及管理的部门与人员，是指导医疗机构信息安全工作的纲领性文件。各相关方应充分理解并严格执行手册中的各项规定，共同守护医疗机构的信息安全防线。

一、总则

1.1指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，将信息安全融入医疗机构运营管理的各个环节，形成全员参与、全程管控、持续改进的信息安全管理体系。

1.2基本原则

1.2.1领导负责原则

医疗机构主要负责人是本单位信息安全第一责任人，对信息安全工作负总责。应明确分管领导及责任部门，确保信息安全工作得到足够的重视和资源保障。

1.2.2全员参与原则

信息安全是医疗机构全体人员的共同责任。所有员工、实习人员、进修人员及第三方合作人员均需遵守本手册规定，履行信息安全义务。

1.2.3最小权限原则

访问信息系统及数据应遵循最小权限和按需分配原则，严格控制权限范围，定期进行权限审查与清理。

1.2.4纵深防御原则

构建多层次、多维度的安全防护体系，覆盖物理环境、网络边界、主机系统、应用系统、数据资产及人员管理等各个层面，形成立体防御能力。

1.2.5风险导向原则

定期开展信息安全风险评估，识别潜在威胁与脆弱性，根据风险等级采取相应的控制措施，优先处理高风险问题。

1.2.6合规性原则

严格遵守《网络安全法》、《数据安全法》、《个人信息保护法》、《关键信息基础设施安全保护条例》等法律法规及行业监管要求，确保信息安全管理工作的合规性。

二、组织与人员安全管理

2.1组织保障

设立信息安全管理委员会（或领导小组），由医疗机构主要负责人担任主任，成员包括相关业务部门、信息技术部门、医务管理部门、质控部门、后勤保障部门等负责人。其主要职责为：

*审定信息安全战略、政策和总体方针。

*审议并批准重要信息安全管理制度和规范。

*统筹协调信息安全资源配置。

*指导、监督信息安全工作的开展与落实。

*决策信息安全重大事项及突发事件应对。

指定信息技术部门（或单独设立信息安全管理部门）作为信息安全工作的日常管理与执行机构，配备专职或兼职信息安全管理人员。

2.2人员安全管理

2.2.1人员录用与背景审查

对涉及重要信息系统管理、核心数据处理的岗位人员，在录用前应进行必要的背景审查，核实身份、学历、工作经历等信息，确保其具备胜任该岗位的专业能力和良好品行。

2.2.2岗位安全职责

明确各岗位的信息安全职责，并纳入岗位说明书。关键岗位应设立AB角，避免单点依赖。

2.2.3安全意识与技能培训

定期组织全员信息安全意识培训，内容包括法律法规、安全政策、管理制度、常见威胁及防范措施等。针对信息技术人员及关键岗位人员，还应开展专业技能培训，提升其安全防护与应急处置能力。培训应记录存档，并进行效果考核。

2.2.4人员离岗离职管理

人员离岗或离职时，应及时办理信息系统账号注销、权限回收、门禁卡回收、涉密文件资料交还等手续，并进行离岗安全谈话，明确其离岗后的信息保密义务。

2.2.5人员考核与奖惩

将信息安全职责履行情况纳入员工日常考核与绩效评估体系，对在信息安全工作中做出突出贡献的单位和个人给予表彰奖励，对违反信息安全管理规定的行为予以严肃处理。

三、制度与规范建设

3.1制度体系框架

建立覆盖信息安全各个领域的制度体系，包括但不限于：

*总体性制度：如信息安全管理规定、信息安全责任制等。

*专项管理制度：如网络安全管理、系统安全管理、数据安全管理、终端安全管理、应用系统安全管理、物理环境安全管理、密码管理、应急响应管理、安全审计管理等。

*操作规程：针对特定系统、设备或操作流程制定的详细安全操作步骤。

3.2制度制定与修订

制度的制定应结合医疗机构实际情况，参考相关法律法规和标准规范。制度应明确适用范围、职责分工、具体要求、违规处理等内容。建立制度定期评审与修订机制，确保制度的适用性和有效性。

3.3制度发布与宣贯

制度正式发布后，应及时组织相关人员学习宣贯，确保人人知晓、理解并遵守。

四、技术与设施安全防护

4.1网络安全防护

4.1.1网络架构安全

合理规划网络架构，采用分层分区设计，如生