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肝硬化诊疗指南

肝硬化是由多种病因长期作用导致的慢性进行性肝病，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为病理特征，最终可进展为肝功能衰竭、门脉高压相关并发症及肝细胞癌（HCC）。其诊疗需贯穿病因识别、病情评估、并发症管理及长期随访的全流程，以下从核心环节展开详述。

一、病因诊断与评估

明确病因是制定个体化治疗方案的基础。常见病因包括：

1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国肝硬化的主要病因。需检测HBsAg、抗-HBc、HBVDNA（定量）及抗-HCV、HCVRNA（定量），必要时行基因分型（如HCV）指导抗病毒方案选择。

2.酒精性肝病：长期大量饮酒（男性≥40g/d、女性≥20g/d，持续5年以上）是关键诱因，需结合饮酒史（包括类型、量、年限）及戒酒后肝功能改善情况综合判断。

3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：常伴随代谢综合征（肥胖、2型糖尿病、高脂血症），需通过体质指数（BMI）、腰围、血糖、血脂检测及肝脏超声/CT评估脂肪沉积程度，排除其他肝病后诊断。

4.自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（AIH，抗核抗体/抗平滑肌抗体阳性，IgG升高）、原发性胆汁性胆管炎（PBC，抗线粒体抗体M2型阳性，ALP升高）、原发性硬化性胆管炎（PSC，MRCP显示胆管节段性狭窄），需检测自身抗体谱（如ANA、SMA、AMA-M2）及IgG、IgM水平。

5.遗传代谢性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）表现为血清铜蓝蛋白降低、24小时尿铜升高及角膜K-F环；血色病以血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度升高为特征，基因检测（HFE基因C282Y、H63D突变）可确诊。

6.药物/毒物性：需详细询问用药史（如甲氨蝶呤、异烟肼）、接触史（如四氯化碳），结合用药与肝损伤的时间关联性（停药后肝功能改善）及排除其他病因后诊断。

7.胆汁淤积性：包括肝内（如PBC、PSC）和肝外（如胆道结石、肿瘤）因素，需通过MRCP或ERCP明确胆道结构。

病因诊断需结合病史（包括饮酒、用药、家族史）、实验室检查（病原学、免疫学、代谢指标）、影像学（超声、FibroScan肝硬度检测、增强CT/MRI）及肝活检（必要时）。其中，肝活检是评估肝纤维化程度（Ishak评分或METAVIR评分）和排除其他肝病的金标准，但因有创性需严格掌握指征（如病因不明、疑似早期HCC）。

二、病情严重程度评估

（一）肝功能储备评估

1.Child-Pugh评分：基于白蛋白、胆红素、凝血酶原时间（INR）、腹水及肝性脑病程度，分为A（5-6分）、B（7-9分）、C（10-15分）三级，是评估肝功能代偿状态及预后的经典工具。

2.MELD评分（终末期肝病模型）：公式为3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4（病因修正项），适用于预测3个月内死亡率，指导肝移植优先级。

（二）门脉高压评估

门脉高压是肝硬化失代偿的核心病理机制，表现为脾大、脾功能亢进（血小板/白细胞减少）、侧支循环开放（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张）及腹水。

-食管胃底静脉曲张（GV）：胃镜是诊断金标准，根据直径分为轻度（5mm）、中度（5-10mm）、重度（10mm），结合红色征（预测出血风险）评估出血风险。

-腹水：超声或诊断性腹腔穿刺（漏出液，SAAG≥11g/L）可确诊，需与恶性腹水（渗出液，CEA升高）、结核性腹水（ADA升高）鉴别。

-脾功能亢进：以血小板减少（100×10?/L）最常见，严重者伴白细胞减少（3.0×10?/L）。

（三）并发症筛查

失代偿期肝硬化需常规筛查以下并发症：

-HCC：每6个月行腹部超声+AFP检测，超声异常者需增强CT/MRI或肝穿刺活检（LI-RADS4类及以上）。

-肝性脑病（HE）：通过数字连接试验（NCT-A）、心理测试（PHES）评估轻微型HE，显性HE需与代谢性脑病（如低血糖）、中毒性脑病鉴别。

-肝肾综合征（HRS）：诊断需满足肝硬化伴腹水、血肌酐1.5mg/dL、停用利尿剂及扩容（白蛋白1g/kg/d）后48小时肌酐无改善、无休克及肾毒性药物使用史、尿蛋白500mg/d、无肾实质病变（超声无肾萎缩）。

三、规范化治疗

（一）病因治疗

1.病毒性肝炎：

-HBV相关肝硬化：需终身抗病毒治疗，首选恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦酯（300mg/d），耐药基因检测阳性者换用替诺福韦艾拉酚胺（25mg/d）。治疗目标为HBVDNA持续低于检测下限（20IU/mL），每3个月监测HBVDNA、肝功能，每