中医病历书写的格式及范文.docxVIP

中医病历书写的格式及范文

中医病历是中医临床诊疗过程的全面记录，既是疾病诊断与治疗的依据，也是医疗质量评价、学术交流及法律举证的重要资料。其书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，注重中医特色，突出四诊合参与辨证思维。以下从书写格式规范与临床范文两部分展开详述。

一、中医病历书写格式规范

（一）一般项目

需逐项填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、就诊日期（精确到时分）、记录日期、病史陈述者（若为他人代述，需注明与患者关系及可信度）。此部分要求信息完整，避免遗漏，尤其年龄需具体到周岁（儿童需精确到月或日），职业需体现与疾病相关的环境因素（如长期伏案工作者需注明“办公室职员”）。

示例：

姓名：张某性别：女年龄：42岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：教师就诊日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日15:00病史陈述者：患者本人（可靠）

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需体现“症状+时间”的核心要素，要求简明扼要（一般不超过20字），避免使用病名或诊断术语。若为复合症状，需按主次排序（主症在前，次症在后）；若症状缓解后复发，需注明“反复”或“再发”。

书写要点：

-症状描述需具体（如“胃脘胀痛”而非“肚子不舒服”）；

-时间需精确（如“3天”“2周”“半年”）；

-避免笼统表述（如“身体不适”应细化为“乏力伴头晕1周”）。

示例：

反复胃脘隐痛3月，加重伴反酸1周

（三）现病史

现病史是病历的核心内容，需按时间顺序详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过，体现“起病-发展-变化-治疗”的逻辑链。具体包括：

1.起病情况：发病时间、诱因（如饮食不节、情志刺激、外感风寒等）、初发症状及程度（如“因进食冷粥后突发胃脘绞痛”）；

2.症状演变：主症的性质（胀痛、刺痛、隐痛）、部位（固定或游走）、持续时间（阵发性或持续性）、加重/缓解因素（如“进食后加重，热敷后减轻”）；次症的伴随情况（如“伴嗳气频作、神疲乏力”）；

3.诊疗经过：院外检查（如胃镜、血常规结果）、治疗用药（中药方剂名称、西药名称及剂量）、疗效反馈（如“服用奥美拉唑后反酸缓解，但隐痛未减”）；

4.一般情况：饮食（纳食多少、偏好冷热）、睡眠（入睡难易、多梦与否）、二便（大便性状、每日次数；小便量色、有无尿频尿急）、体重变化（近3月是否增减）等。

书写要点：

-避免流水账式记录，需突出与辨证相关的关键信息（如胃痛患者需重点描述疼痛性质与饮食的关系）；

-外院检查结果需注明时间与主要异常值（如“2023年9月20日胃镜示：慢性非萎缩性胃炎”）；

-中药治疗需记录方剂组成（如“曾服香砂六君汤加减：木香6g、砂仁5g（后下）、党参12g…，服药7剂”）。

（四）既往史

记录患者过去健康状况及疾病史，包括：

-既往重大疾病（如高血压、糖尿病、肝炎等）及治疗转归；

-手术史（时间、术式、术后恢复情况）；

-外伤史（时间、部位、处理方式）；

-输血史（时间、原因、不良反应）；

-过敏史（药物、食物及具体反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）；

-预防接种史（重点记录与当前疾病相关的疫苗，如乙肝疫苗）。

书写要点：

-无相关病史需明确标注“否认”（如“否认高血压、糖尿病病史”）；

-手术史需具体（如“2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好”）。

（五）个人史

包括生活习惯、职业环境、婚育情况（女性需记录月经史、生育史）：

-生活习惯：饮食（偏嗜辛辣/生冷）、饮酒（每日量、年限）、吸烟（每日支数、年限）、作息（是否熬夜）；

-职业环境：工作性质（久坐/久站）、接触有害物质（如化工原料、粉尘）；

-月经史（女性）：初潮年龄、周期（如“28-30天/5-7天”）、经量（多/中/少）、经色（鲜红/暗红）、经质（稀/稠）、痛经（有/无）、末次月经日期（LMP：2023年10月5日）；

-生育史（女性）：孕次、产次（如“孕2产1”）、流产史（时间、方式）；

-婚育情况（男性）：婚否、配偶健康状况。

书写要点：

-饮食偏嗜需量化（如“每日饮冰饮2-3瓶”）；

-职业环境需关联疾病（如“教师，长期用嗓，时有咽痒”）。

（六）家族史

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况及遗传相关疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。若亲属已故，需注明死亡原因及年龄（如“父亲65岁因‘脑梗死’去世，母亲70岁，患‘2型糖尿病’10年”）。

（七）四诊摘