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特定药械医疗费用保险（2025版）条款

（注册编号：C00009332512025051221043）

第一部分总则

合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

合同的成立与生效

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

本合同生效日于保险单中载明。

投保人

本合同的投保人应为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门特别行政区、台湾地区，下同）具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人

投保时出生满28天（不含）至100周岁（含），身体健康，能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。

受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同包含以下六项保险责任：

（一）恶性肿瘤——重度院外特定药品费用及恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期后经中华人民共和国境内医院（以下简称“医院”）的专科医生初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度，被保险人为治疗该恶性肿瘤——重度所实际发生的、必需且合理的、同时满足以下条件的院外特定药品费用和恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用，保险人按照本合同的约定给付恶性肿瘤——重度院外特定药品费用及恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用保险金：

1.恶性肿瘤——重度院外特定药品费用必须且同时满足以下条件：

（1）该特定药品须由医院专科医生开具处方，且特定药品处方符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

（2）每次特定药品处方剂量不超过30日（含第30日）；

（3）开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊罹患的本合同约定的恶性肿瘤——重度；

（4）该特定药品必须为本合同期满日前经中国国家药品监督管理部门批准且已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物，且在本合同约定的《恶性肿瘤——重度院外特定药品清单》中；

（5）被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

（6）除另有约定外，被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见本保险条款第二十九条中“（一）恶性肿瘤——重度院外特定药品、罕见病特定药品申请流程”。

若至本合同保险期间届满时，该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束或发生恶性肿瘤——重度转移的，保险人继续对因本次治疗发生的、属于本合同责任范围内的、最长不超过本合同期满日后30日内（含第30日）的恶性肿瘤——重度院外特定药品费用承担保险金给付责任。

2.恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用必须且同时满足以下条件：

（1）恶性肿瘤——重度特定药品基因检测必须是经专科医生建议为了确定被保险人在保险期间内等待期后初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度的用药方案而发生的、必需且合理的基因检测费用；

（2）被保险人进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见本保险条款第二十九条中“（二）恶性肿瘤——重度特定药品基因检测申请流程”。

除另有约定外，在保险期间内，保险人对被保险人恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用累计给付保险金的限额为2万元；除另有约定外，在本合同约定的基因检测机构内进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测，保险人按照100%的给付比例进行赔付，若被保险人未在本合同约定的基因检测机构内进行检测的，保险人按照60%的给付比例进行赔付，并均在保险单中载明。

本项保险责任仅负责对恶性肿瘤——重度院外特定药品或恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用本身承担保险金给付责任，不负责对因恶性肿瘤——重度院外特定药品或恶性肿瘤——重度特定药品基因检测而产生的门诊或住院医疗费用承担保险金给付责任。

（二）特定内地医疗器械费用保险责任

在保险期间内，若被保险人因意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害经医院专科医生初次确诊罹患本合同约定的《特定内地医疗器械清单》中所列指定适应症，且经医院的专科医生诊断须使用本合同约定的《特定内地医疗器械清单》中该指定适应症对应的特定内地医疗器械进行治疗的，保险人对被保险人在治疗该指定适应症所实际发生的、同时满足以下条件的特定内地医疗器械费用，按照本合同约定给付特定内地医疗器械费用保险金：

特定内地医疗器械费用须同时满足以下条件：

（1）特定内地医疗器械处方或使用方案须由本合同约定的《特定内地医疗器械清单》中对应的医院专科医生开具，系被保险人当前治疗必需且合理的医疗器械；

（2）医疗器械处方或使用方案中所列明的医疗器械属于本合同约定的《特定内地医疗器械清单》中所列医