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阳光财产保险股份有限公司

个人住院及门急诊医疗费用保险（2025版）条款

（注册编号：C00009332512025051220993）

总则

第一条

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条

本保险合同的投保人应为中华人民共和国境内（不含香港、澳门特别行政区及台湾地区）具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第三条

凡出生满28天（不含）至80周岁（含）、身体健康、能正常工作或生活的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。

第四条

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条

本保险合同的保险责任分为“住院医疗保险责任”和“门急诊医疗保险责任”两项，投保人可以根据被保险人的实际保障需求全部投保或选择其中一项投保，并在保险单中载明。

（一）住院医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病在本保险合同约定的医院（以下简称“医院”）接受住院治疗所发生的，符合被保险人医保所在地的社会基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的，必需且合理的医疗费用中社会基本医疗保险规定的由个人自付的部分，保险人在扣除住院医疗免赔额之后，按照约定的住院医疗给付比例及下述约定计算并给付住院医疗保险金。

至保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担住院医疗保险金给付责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第30日的24时（以先发生者为准）止。

保险人在住院医疗保险责任项下累计给付住院医疗保险金的金额以本保险合同约定的住院医疗保险金额为限；当保险人累计给付住院医疗保险金的金额达到本保险合同约定的住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的住院医疗保险责任终止。

住院医疗免赔额、住院医疗给付比例由投保人与保险人在订立本保险合同时约定，并在保险单中载明。

（二）门急诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病在医院接受门诊或急诊治疗所发生的，符合被保险人医保所在地的社会基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的，必需且合理的医疗费用中社会基本医疗保险规定的由个人自付的部分，保险人在扣除本保险合同约定的单次门急诊免赔额后，按照约定的给付比例给付该次门急诊治疗的门急诊医疗保险金。保险人对于被保险人每次门急诊治疗给付单次门急诊医疗保险金的金额以本保险合同约定的单次门急诊医疗保险金给付限额为限。

单次门急诊免赔额、给付比例、单次门急诊医疗保险金给付限额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

在保险期间内，被保险人一次或多次因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病在医院接受门诊或急诊治疗的，保险人均按上述约定承担给付门急诊医疗保险金的责任。保险人累计给付门急诊医疗保险金的金额以本保险合同约定的门急诊医疗保险金额为限，当保险人累计给付门急诊医疗保险金的金额达到本保险合同约定的门急诊医疗保险金额时，保险人对被保险人的门急诊医疗保险责任终止。

第六条

本保险合同遵循医疗费用补偿原则。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险的，可以自主决定理赔申请顺序。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

若被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据保险单中单独约定的给付比例进行赔付。

责任免除

第七条

在下列期间被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）被行政或司法机关依法采取强制措施期间、入狱服刑期间或在逃期间；

（二）被保险人受毒品影响期间；

（三）非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（四）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱期间。

第八条

因下列原因之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人实施违法犯罪行为，包括但不限于抗拒依法被采取的行政、刑事强制措施；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤，或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（六）被保险人醉酒或受管制药物影响而导致的意外伤害事故，但遵医嘱使用药物的情形不受此限；