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肝移植术后感染防控指南（2025版）

肝移植术后感染是影响患者生存质量及移植物功能的关键并发症，其发生与手术创伤、免疫抑制状态、原发病基础及环境暴露密切相关。基于近年循证医学进展及临床实践经验，现从感染流行病学特征、高危因素识别、全程防控策略及精准诊疗路径四方面系统阐述2025版防控要点。

一、肝移植术后感染的流行病学特征与时间分层

肝移植术后感染呈现明确的时间依赖性，根据感染发生时段可分为三期，各期病原体分布及防控重点存在显著差异。

早期感染（术后0-30天）：占术后感染的40%-50%，以医院获得性感染为主。病原体以革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）、革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、肠球菌）及念珠菌属（白色念珠菌、光滑念珠菌）为主。感染部位集中于腹腔（占40%-50%）、肺部（20%-30%）及血流（15%-20%），与手术操作相关的腹腔渗液、胆道漏、中心静脉导管留置及机械通气密切相关。

中期感染（术后31天-6个月）：约占30%-40%，以机会性感染为特征。此期患者免疫抑制程度达高峰（尤其是使用OKT3、抗IL-2受体单抗等诱导治疗者），重点病原体包括巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肺孢子菌（PJP）及曲霉属。CMV感染发生率可达30%-50%（高危受者，如供者CMV阳性/受者阴性），临床表现以发热、肺炎、肝炎为主；PJP肺炎多见于激素累积用量＞1g或联用吗替麦考酚酯的患者，典型表现为低氧血症伴LDH升高。

晚期感染（术后＞6个月）：占10%-20%，感染源转向社区获得性病原体及潜伏感染激活。常见病原体包括流感病毒、社区获得性肺炎链球菌、结核分枝杆菌（尤其术前未筛查或隐性感染者）及诺卡菌。此期患者免疫抑制方案多已减至维持量，但部分患者因排斥反应需短期强化免疫抑制，仍存在机会性感染风险；此外，胆道并发症（如吻合口狭窄）或移植物功能异常可增加腹腔重复感染概率。

二、感染高危因素的动态评估与干预

感染防控需建立“术前-术中-术后”全周期高危因素评估体系，通过早期识别并干预可降低感染发生率30%-40%。

术前评估与预处理：

-基础疾病状态：终末期肝病模型（MELD）评分＞25分、合并糖尿病（HbA1c＞7.5%）、慢性肾病（eGFR＜60ml/min）或存在腹水（尤其是SBP病史）的患者，感染风险增加2-3倍。需术前纠正低蛋白血症（白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白）、控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），腹水患者需行诊断性穿刺排除隐性感染。

-潜在感染筛查：所有受者需完成CMV/EBVDNA载量、结核菌素试验（T-SPOT.TB）、真菌D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）及尿/痰培养。CMV供者阳性/受者阴性（D+/R-）需标记为高危，术前启动缬更昔洛韦0.9gqd预预防；结核潜伏感染（T-SPOT阳性且无活动证据）需术后4周开始异烟肼+利福平抗结核治疗（疗程6-9个月）。

-消化道准备：术前3天口服肠道不吸收抗生素（新霉素1gtid+甲硝唑0.4gtid），减少肠道菌群移位风险；合并食管静脉曲张者避免灌肠，改用口服聚乙二醇清肠。

术中感染控制：

-无菌操作与手术优化：手术时间＞8小时者感染风险增加2倍，需通过团队协作缩短无肝期（目标＜60分钟）。术中严格遵循无菌原则，所有植入物（胆道支架、引流管）需使用抗菌涂层产品（如银离子涂层）；开放腹腔后每30分钟更换无菌巾，减少环境微生物污染。

-抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢哌酮舒巴坦3g（青霉素过敏者改用氨曲南2g+克林霉素0.6g），若手术时间＞4小时或失血量＞2000ml，追加1次剂量；胆道重建困难或术前有胆管炎史者，加用抗真菌药物（氟康唑400mgivqd，疗程3天）。

-减少组织损伤：避免过度游离肝周组织，精准止血（目标失血量＜1500ml），减少异体输血（每输注1单位红细胞，感染风险增加15%）；胆道吻合推荐使用5-0可吸收抗菌缝线（含三氯生涂层），降低吻合口漏发生率（目标＜5%）。

术后早期预警指标：

-免疫状态监测：术后前3个月需每周检测他克莫司血药浓度（目标谷值：术后1个月内8-10ng/ml，1-3个月6-8ng/ml）、CD4+T细胞计数（＜200个/μl时PJP风险显著升高）及免疫球蛋白（IgG＜5g/L需输注丙种球蛋白）。

-感染标志物动态观察：C反应蛋白（CRP）术后3天应降至术前50%以下，持续升高或下降后反弹提示感染；降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml需警惕细菌感染，＞2.0ng/ml强烈提示血流感染；G试验＞80pg/ml或GM试验＞0.8需启动抗真菌治疗。

三、特异性病原体的精准防控策略

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