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肝硬化并发症管理指南（2025年版）

肝硬化是慢性肝病进展的终末阶段，其并发症的有效管理直接影响患者预后与生活质量。2025年版并发症管理指南基于最新循证医学证据及临床实践优化，涵盖以下核心内容：

一、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）管理

EVB是肝硬化患者最常见的致死性并发症，年发生率约5%-15%，首次出血死亡率高达20%-30%，需分阶段精准干预。

（一）一级预防（未出血患者）

1.风险评估：所有肝硬化患者确诊时需行胃镜筛查静脉曲张（GV）。Child-PughA级无GV者每2-3年复查胃镜；轻度GV（F1）且无红色征者每1-2年复查；中重度GV（F2-F3）或伴红色征者需启动一级预防。

2.药物预防：首选非选择性β受体阻滞剂（NSBB），如普萘洛尔（起始剂量10mgbid，目标心率55-60次/分或较基线下降25%）或纳多洛尔（起始剂量20mgqd）。需监测血压（收缩压≥90mmHg）及心率（≥50次/分），哮喘、严重心动过缓（50次/分）、低血压为禁忌。

3.内镜预防：NSBB不耐受或禁忌（如COPD活动期）者，推荐内镜下静脉曲张套扎术（EVL），每2-4周1次至静脉曲张消失，术后每6-12个月复查胃镜。

4.联合预防：中重度GV合并高动力循环（心输出量增加）者，可考虑NSBB联合EVL，但需权衡出血风险与治疗负担。

（二）急性出血期处理（24小时内）

1.容量复苏：目标血红蛋白维持70-90g/L（避免过度输血加重门脉压力），晶体液与白蛋白（10-20g）交替输注，维持平均动脉压≥75mmHg。

2.药物止血：尽早（出血后1小时内）使用血管活性药物：特利加压素（起始剂量1mgq4h，最大4mg/d，疗程3-5天）或生长抑素类似物（奥曲肽25-50μg/h持续静滴），联合质子泵抑制剂（PPI，如艾司奥美拉唑80mg静推后续8mg/h维持）。

3.内镜治疗：出血后12小时内完成胃镜，EVL为首选（套扎间隔2-3cm），胃底静脉曲张（GOV2或IGV1）推荐组织胶注射（如氰基丙烯酸酯），联合硬化剂（聚桂醇）可降低再出血风险。

4.抗生素预防：所有急性出血患者需经验性使用三代头孢（头孢噻肟2gq8h）或喹诺酮类（左氧氟沙星0.5gqd），疗程5-7天，降低SBP及再出血风险。

5.挽救治疗：内镜失败（持续出血或24小时内再出血）者，首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），门体分流道直径8-10mm；无条件时可使用球囊压迫（Sengstaken-Blakemore管），但需严格限制压迫时间（≤12小时）。

（三）二级预防（出血后6周内）

1.药物联合内镜：首选NSBB（目标剂量）联合EVL（每1-2周1次至曲张静脉消失），6个月内再出血率可降至15%以下。

2.TIPS应用：Child-PughA/B级、对药物+内镜反应不佳（1年内再出血≥2次）或合并顽固性腹水者，推荐早期TIPS（出血后72小时内），可降低再出血率但需监测肝性脑病风险（约30%）。

3.长期监测：每3-6个月评估肝功能及胃镜，调整NSBB剂量（如体重变化时），避免突然停药（可能诱发反弹性出血）。

二、腹水规范化管理

腹水是肝硬化门脉高压的标志性表现，约50%代偿期肝硬化患者10年内进展为腹水，需根据腹水分型（单纯性、顽固性、张力性）制定策略。

（一）基础治疗

1.限钠饮食：严格限制钠摄入（80-120mmol/d，约2-3g盐/日），避免加工食品及隐性钠摄入（如酱油、腌制品）。

2.利尿剂使用：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），起始剂量螺内酯100mgqd+呋塞米40mgqd，比例保持5:2（如螺内酯200mg+呋塞米80mg）。目标体重下降0.3-0.5kg/d（无周围水肿）或0.8-1kg/d（伴周围水肿），需监测血肌酐（SCr）、血钾（目标4-5mmol/L）及尿钠/钾比值（1提示利尿剂敏感）。

3.利尿剂调整：用药3-5天后若体重下降未达标，可每3天递增螺内酯（≤400mg/d）或呋塞米（≤160mg/d）；SCr较基线升高30%（133μmol/L）或血钾6mmol/L时需减量或停药。

（二）顽固性腹水（利尿剂抵抗或不耐受）

1.大量放腹水（LVP）：单次放腹水≤5L时无需补充白蛋白；5L时每放1L补充8-10g白蛋白（如放10L补80-100g），每周可重复2-3次。

2.TIPS治疗：LVP需频繁进行（2次/月）或Child-Pugh评分≤12分者，推荐TIPS（分流道直径8mm），可减少腹水复发但需警惕HE（发生率约25%）。

3.腹腔-静脉转流术（如LeVeen管）：仅用于无法行TIPS或肝移植的终末期患者，需严格评估感染风险。

（三）张力性腹水（腹内