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肝硬化腹水治疗与并发症防治指南

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，其治疗需结合病因控制、容量管理及并发症预防，强调个体化与多学科协作。以下从腹水治疗策略、并发症防治及长期管理三个维度展开具体干预措施。

一、腹水基础治疗与阶梯式管理

（一）限钠与液体控制

钠潴留是腹水形成的核心机制，严格限钠是治疗基石。无明显低钠血症（血钠＞125mmol/L）患者，每日钠摄入应控制在88mmol（约5g氯化钠），此剂量可通过饮食指导实现（避免加工食品、酱油等高钠添加剂）。若血钠≤125mmol/L，需进一步限制水摄入（＜1-1.5L/d），同时监测血钠变化，避免纠正过快导致渗透性脱髓鞘。需向患者强调限钠依从性的重要性，约10%-15%的轻度腹水患者仅通过限钠即可实现腹水消退。

（二）利尿剂规范应用

1.初始方案：首选醛固酮拮抗剂（螺内酯）联合袢利尿剂（呋塞米），二者通过作用于不同肾小管段产生协同排钠效果，且可抵消单一用药的电解质紊乱风险。推荐起始剂量为螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d（剂量比约为5:2），用药后3-5天评估疗效（体重下降0.3-0.5kg/d，有周围水肿者0.8-1kg/d）。

2.剂量调整：若腹水消退不达标，每3-5天递增剂量（螺内酯每次50mg，呋塞米每次20mg），最大耐受剂量为螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d。需警惕利尿剂抵抗（即最大剂量下体重下降＜0.3kg/d且尿钠＜50mmol/d）或不耐受（如血肌酐升幅＞50%、血钠＜120mmol/L、血钾＞6.0mmol/L或＜3.0mmol/L）。

3.监测要点：治疗期间需每日记录尿量、体重，每3-5天检测血肌酐、电解质（尤其血钾、血钠）及尿钠/钾比值（尿钠＞尿钾提示利尿剂有效）。老年患者或合并肾功能不全者需降低起始剂量并缩短监测间隔。

（三）腹腔穿刺放液与白蛋白补充

适用于中-大量腹水（如出现呼吸困难、脐疝或利尿剂抵抗）。单次放液量＜5L时，可不常规补充白蛋白；若＞5L或放尽腹水，需按每放1L补充6-8g白蛋白（如放10L腹水补充60-80g），以维持有效循环血容量，降低循环功能障碍（如肝肾综合征）风险。放液速度应缓慢（每小时＜1-2L），避免腹压骤降诱发低血压。首次诊断性腹腔穿刺需常规送检腹水常规（细胞计数、蛋白）、生化（乳酸脱氢酶、葡萄糖）及细菌培养（需同时接种需氧、厌氧及血培养瓶），以排除感染性、肿瘤性腹水。

（四）顽固性腹水的处理

定义为对限钠+最大剂量利尿剂无反应（4周内未达消退标准）或反复早期复发（停药后4周内复发），占肝硬化腹水的5%-10%。治疗选择包括：

1.重复大量放腹水（LVP）：每2-4周放液4-6L，联合白蛋白输注（每升6-8g），适用于无肝性脑病、凝血功能相对正常的患者。

2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过降低门脉压力减少腹水生成，适用于Child-PughA/B级（评分≤12分）、无严重肝性脑病病史者。术后需密切监测肝性脑病（发生率约20%-30%）及支架狭窄（6-12个月需影像学评估）。

3.肝移植：是唯一可逆转肝脏结构的根治性措施，适用于符合MELD评分（终末期肝病模型）≥15分或存在其他终末期表现（如反复SBP、HRS）的患者。

二、主要并发症的识别与防治

（一）自发性细菌性腹膜炎（SBP）

1.诊断标准：腹水中性粒细胞计数（PMN）＞250个/mm3（无论是否培养阳性），或临床怀疑感染（发热、腹痛、肠鸣音减弱）且PMN＞100个/mm3+腹水培养阳性。需与继发性腹膜炎（如肠穿孔）鉴别（后者腹水蛋白＞10g/L、LDH＞血清值、葡萄糖＜50mg/dL）。

2.治疗：一旦疑诊，立即启动经验性抗生素治疗。首选第三代头孢（如头孢噻肟2gq8h），覆盖90%以上革兰阴性杆菌及部分革兰阳性球菌；对β-内酰胺过敏者可选喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd）。疗程5-7天，治疗后48小时复查腹水PMN（下降＞25%提示有效）。

3.预防：①一级预防：腹水蛋白＜1g/dL或既往有上消化道出血史的患者，口服诺氟沙星400mg/d（或左氧氟沙星250mg/d），可降低SBP发生率（年发生率从40%降至20%）；②二级预防：有SBP病史者需长期预防（诺氟沙星400mg/d或复方新诺明1片qd）。

（二）肝肾综合征（HRS）

1.分型与诊断：HRS-1型为急性肾功能衰竭（血肌酐2周内翻倍＞2.5mg/dL），HRS-2型为慢性肾功能不全（血肌酐1.5-2.5mg/dL）。诊断需满足：肝硬化腹水、血肌酐＞1.5mg/dL、停用利尿剂并扩容后48小时无改善、无休克/肾毒性药物/结构性肾病证据。

2.治疗：HRS-1