（2026年）护理文书病历书写要求PPT课件.pptxVIP

护理文书病历书写要求规范书写，保障医疗质量

目录第一章第二章第三章基本书写原则语言与术语要求书写格式与工具

目录第四章第五章第六章人员职责与签名内容完整性要求错误处理与特殊场景

基本书写原则1.

客观性与真实性所有护理记录必须严格依据患者实际状况，避免主观推断。例如描述疼痛应记录患者原话（如“腹部钝痛持续2小时”），而非推测性表述（如“疑似肠痉挛”）。基于事实记录检查结果、生命体征等数据需与测量值完全一致，不得伪造或修饰（如体温37.5℃不可记录为“正常”）。篡改数据可能引发法律纠纷。禁止虚构篡改记录需有可追溯的临床依据，如实验室报告、影像学结果等支持。例如“引流液呈暗红色100ml”需与实际观察及测量工具结果吻合。使用客观证据

术语与数据精准使用标准化医学术语（如“血压130/85mmHg”），避免模糊表述（如“血压偏高”）。数值需精确到最小单位（如尿量记录为“350ml”而非“约300ml”）。抢救、给药等关键操作需精确至分钟（如“肾上腺素1mg静脉推注，时间14:25”），确保时间链完整可追溯。患者状态变化需及时反映，如“18:00患者SpO?降至88%，予鼻导管吸氧5L/min后升至95%”体现连续监测与干预。时间记录细化动态更新病情准确性与及时性

要点三项目无遗漏涵盖评估、护理措施、效果评价全流程（如“术后第1天，切口干燥无渗血，疼痛评分3分，予布洛芬200mg口服”）。要点一要点二格式统一合规按机构模板填写，如入院评估单、体温单等需完整勾选项目，电子病历需符合系统字段要求。修改与签名标准错字修改用双横线划除并签名（如“~~发热~~寒战”，修改人签名及时间），上级审核需用红笔标注。无资质人员不得独立签名。要点三完整性与规范性

语言与术语要求2.

确保专业性与准确性医学术语是医疗行业的标准化语言，使用规范术语可避免歧义，确保记录内容被医疗团队准确理解，减少因表述不清导致的医疗差错。提升文书法律效力规范的医学术语是护理文书具备法律效力的基础，在医疗纠纷中可作为客观证据，避免因术语不规范引发的举证困难。促进信息互通统一术语便于跨科室、跨机构的信息共享与协作，提高医疗效率，尤其在转诊或会诊时尤为重要。010203使用规范医学术语

逻辑层次分明按时间顺序或问题重要性排列内容，如先记录生命体征，再描述护理措施，最后反馈效果。避免主观描述记录应基于客观观察（如“患者面色苍白”而非“患者看起来不舒服”），使用量化数据（如“体温38.5℃”而非“发热”）。减少重复信息与其他医疗文件（如医嘱单）内容协调，仅补充护理相关细节，避免冗余。语言简洁清晰

VS除无正式中文译名的术语（如“COVID-19”）外，均需使用中文书写，确保所有医护人员及患者家属均可理解。外文缩写需为行业通用（如“q.d.”代表每日一次），首次出现时需标注中文全称（如“ECG（心电图）”）。缩写使用规范禁止使用非标准缩写（如自创缩写“T→”代替“体温”），必须遵循《医疗机构病历书写规范》中的缩写列表。易混淆缩写需特别注明（如“IU”（国际单位）与“IV”（静脉注射）），必要时全称书写以避免错误。中文优先原则中文与外文缩写应用

书写格式与工具3.

墨水笔使用规定病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，确保字迹持久清晰；复写病历资料时允许使用蓝/黑色油性圆珠笔，但需保证复写效果可辨识。蓝黑/碳素墨水为主电子打印病历需符合长期保存标准，打印内容应完整、不可篡改，且格式与手写病历规范一致，避免热敏纸等易褪色材料。计算机打印要求上级医务人员修改病历时，必须使用红色钢笔或水笔标注修改内容、日期及签名，并保留原记录清晰可辨，严禁使用涂改液或刮擦掩盖。修改专用红色笔

公历与24小时制所有记录必须标注完整日期，按“年-月-日”顺序书写（如2023-08-25），时间精确到分钟，采用24小时制（如14:30）。体温单等表格跨年度或跨月时，首日需完整标注年月日，其余日期可简化为月-日或日，确保时间连续性。护理记录中，白班（7:00-18:00）用蓝黑墨水，夜班（18:00-7:00）用红墨水，出入量统计需按班次分界划线（蓝线日结、红线24小时总结）。术后日期从手术次日开始连续记录14天，若二次手术，以分数形式标注（如“3/7”表示第一次术后第7天中的第二次术后第3天）。跨页/年度标注生命体征记录时效手术后天数记录日期时间格式标准

体温单等表格中，除特殊说明外，数字不标注单位，但需确保记录上下文明确含义（如“36.5”默认代表体温℃）。表格填写统一性所有数值需使用国家法定计量单位，如血压用mmHg、体温用℃、液体出入量用mL，禁止使用非标准单位（如“cc”代替“mL”）。法定计量单位数据一律用阿拉伯数字书写，不附带单位符号（如“120/80”而非“120mmHg/80mmHg”），化学药物名称需