icu疾病护理常规.docxVIP

icu疾病护理常规

ICU疾病护理常规

一、总则

ICU护理常规是针对重症患者实施的系统化、专业化护理方案，旨在维持患者生命体征稳定，预防并发症，促进康复。护理工作应遵循循证医学原则，严格执行无菌操作，密切监测患者病情变化，及时调整护理措施。

二、基础护理

1.生命体征监测

-体温：每2-4小时测量一次，体温异常患者每小时监测一次，正常范围36.0-37.2℃

-心率：持续心电监护，成人正常范围60-100次/分

-血压：有创血压监测每15-30分钟记录一次，无创血压监测每1-2小时一次，正常范围90-140/60-90mmHg

-呼吸频率：每2-4小时监测一次，成人正常范围16-20次/分

-血氧饱和度：持续监测，正常范围≥95%

-中心静脉压(CVP)：每4小时测量一次，正常范围5-12cmH?O

-尿量：每小时记录一次，成人尿量应≥0.5ml/kg/h

2.意识状态评估

-格拉斯哥昏迷量表(GCS)：每班评估一次，评分范围3-15分

-瞳孔大小及对光反射：每2-4小时评估一次，正常直径3-4mm，对光反射灵敏

-疼痛评估：采用数字评分法(NRS)或面部表情评分法(FPS)，每4小时评估一次

3.体位管理

-机械通气患者床头抬高30-45°，预防呼吸机相关性肺炎

-每2小时更换体位一次，预防压疮

-脑水肿患者可采用头高脚低位，床头抬高15-30°

-休克患者取平卧位或中凹卧位，抬高下肢20-30°

三、呼吸系统护理

1.气管插管护理

-气管插管深度：男性22-24cm，女性21-23cm

-气囊压力：维持25-30cmH?O，每4小时监测一次

-气管内吸痰：每2-4小时一次，或根据需要增加频率，每次吸痰时间不超过15秒

-呼吸机管路：每7天更换一次，冷凝水应及时倾倒

2.呼吸机管理

-潮气量：6-8ml/kg理想体重

-呼吸频率：成人12-20次/分

-吸氧浓度(FiO?)：维持SpO?≥90%，尽量≤60%

-呼气末正压(PEEP)：根据氧合情况调整，一般5-15cmH?O

-每小时记录呼吸参数，每班评估脱机指征

3.胸腔闭式引流护理

-引流瓶位置：低于患者胸腔60-100cm

-水封瓶波动：观察引流液量、性质和颜色，每小时记录

-引流管：每24小时更换一次，防止扭曲、受压

-拔管指征：24小时内引流量＜50ml，无气体逸出，胸片示肺复张

四、循环系统护理

1.中心静脉导管护理

-穿刺点：每2天更换敷料一次，有渗血渗液时立即更换

-冲管：每12小时用生理盐水10ml脉冲式冲管

-肝素封管：成人100U/ml，儿童10U/ml，每24小时更换一次

-导管相关血流感染监测：体温＞38℃时，需进行血培养

2.血管活性药物管理

-多巴胺：剂量范围2-20μg/kg/min，从小剂量开始，根据血压调整

-去甲肾上腺素：剂量范围0.1-2μg/kg/min，用于维持平均动脉压≥65mmHg

-硝普钠：剂量范围0.25-10μg/kg/min，需避光使用，每6小时更换输液管路

-药物输注：使用微量泵，每小时记录剂量和血压变化

3.心功能监测

-中心静脉压(CVP)：正常范围5-12cmH?O

-肺动脉楔压(PAWP)：正常范围6-12mmHg

-心输出量(CO)：正常范围4-8L/min

-每日监测电解质，特别是钾离子，维持3.5-5.0mmol/L

五、神经系统护理

1.颅内压监测

-颅内压(ICP)：正常范围＜15mmHg，＞20mmHg需干预

-治疗措施：床头抬高30°，保持头颈中线位，避免颈部受压

-甘露醇：0.5-1g/kg，每4-6小时一次，快速静脉滴注

-体温控制：维持正常体温，高热时采用物理降温，目标体温36-37℃

2.癫痫护理

-癫痫发作监测：记录发作类型、持续时间、频率

-安全防护：使用床栏，避免坠床，移除周围危险物品

-药物管理：苯妥英钠负荷剂量15-20mg/kg，维持剂量100-300mg/d

-脑电图监测：癫痫持续状态需持续脑电图监测

六、泌尿系统护理

1