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2型糖尿病性低血糖症的护理查房

晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入内分泌三病区第6病房，床号36，患者万某，男，58岁，诊断“2型糖尿病伴低血糖症”，入院第3天。房间温度22℃，湿度55%，床头抬高30°，持续低流量吸氧2L/min，心电监护示窦性心律，78次/分，血压126/74mmHg，SpO?98%。责任护士先俯身查看患者瞳孔，双侧直径3mm、对光反射灵敏，再轻触患者额部皮肤，微潮无汗，颈软无抵抗，四肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。患者自述凌晨2点出现心悸、手抖、饥饿感，自测指尖血糖3.1mmol/L，进食两块苏打饼干后症状缓解，5点复测血糖4.7mmol/L。夜班护士已按流程记录，并通知值班医生，医嘱将睡前甘精胰岛素从18U减至14U，并暂停早餐前格列美脲2mg。

一、病史回溯与风险再评估

1.病程：确诊2型糖尿病11年，既往口服二甲双胍+格列美脲，近半年因空腹血糖持续10mmol/L，基层医院加用甘精胰岛素，未系统接受糖尿病教育。

2.低血糖事件：近3个月共发生5次，其中2次在夜间22:00—03:00，3次在午餐前11:30—12:00，最低值2.4mmol/L，均通过进食15g碳水化合物缓解，无昏迷及抽搐。

3.合并症：高血压、脂肪肝、轻度认知功能下降（MMSE26分）。

4.危险因素量化：①胰岛素剂量调整频繁；②肝酶ALT78U/L，提示肝糖原储备下降；③eGFR58ml/min，肾脏对胰岛素清除降低；④BMI24.6kg/m2，体重近3月下降4kg；⑤独居，晚餐后无加餐习惯；⑥饮酒史：每日啤酒250ml，乙醇抑制糖异生。

5.风险分级：按ADA2022低血糖风险分层，属“极高危”，需每日评估。

二、24h血糖动态与趋势解析

患者佩戴瞬感血糖监测，过去24h曲线呈“M”型：晚餐后18:30血糖峰值9.8mmol/L，随后持续下坡，22:45降至4.3mmol/L，0:15降至3.1mmol/L，凌晨加餐后方回升。曲线提示：①睡前基础胰岛素过量；②晚餐碳水化合物不足（仅25g）；③缺乏睡前蛋白+缓释碳水组合。责任护士将数据截屏保存，用红笔在打印图上圈出≤3.9mmol/L区段，贴于护理记录单，供医生晨会讨论。

三、护理问题精准提炼

1.血糖波动相关：①潜在低血糖复发（风险评分9分）；②血糖3.9mmol/L时自主神经症状减弱（无症状性低血糖）。

2.知识缺乏：对“15g单糖+15min复测”原则掌握不全，曾一次进食30g巧克力后未复测，导致反跳性高血糖12.4mmol/L。

3.心理-行为：①夜间低血糖恐惧，睡前反复测血糖≥3次；②因害怕低血糖，午餐前故意减少胰岛素4U，导致午餐后血糖飙升至15mmol/L。

4.营养-活动失衡：晚餐后散步30min，未携带糖块；返家后直接卧床，未监测延迟性低血糖。

5.家庭支持缺陷：子女在外地，电话提醒服药率仅42%；邻居对低血糖急救不熟悉。

四、目标设定与量化指标

1.72h内无血糖3.9mmol/L事件；2.患者能复述低血糖识别与处理3步骤，正确率100%；3.夜间22:00—06:00血糖曲线面积低于目标下限（3.9mmol/L）时间占比5%；4.住院期间体重下降0.5kg；5.出院前家属能独立完成胰高血糖素肌注模拟操作，评分≥90分。

五、护理措施深度展开

（一）药物精准调控与给药安全

1.建立“双人核对+二维码扫描”制度，胰岛素笔每次注射前由责任护士与患者共同扫码确认剂量。

2.采用胰岛素小剂量标尺：甘精胰岛素每调整2U，用彩色记号笔在注射日志本标注，夜班护士交班时重点交接。

3.睡前胰岛素执行“延迟针”策略：常规21:30注射推迟至22:00，与夜间血糖下坡最低点错峰，减少22:00—02:00低血糖风险。

4.口服降糖药动态暂停：当午餐前血糖5.6mmol/L时，停用当日格列美脲，由主管医生微信端授权，护士在电子医嘱备注“BG5.6mmol/L，已停服”。

（二）实时血糖监测与数据互联

1.每4h指血复核瞬感值：当瞬感4.4mmol/L或13.9mmol/L时，立即指血确认，误差1.1mmol/L则校准。

2.护士站设置“血糖预警红绿灯”：电子屏同步患者手机APP，出现≤3.9mmol/L红色弹窗，值班护士2min内床旁确认。

3.夜间02:00加测一次指血，形成“5+1”监测：三餐前+睡前+02:00，数据自动上传至院内糖尿病管理平台，生成趋势图，次日晨会讨论。

（三）个体化营养干预

1.医学营养治疗（MNT）再评估：营养师采用“碳水计数+升糖指数（GI）双轨法”，将晚餐碳水从25g提至40g，其中低GI占60%（