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基层医生病历书写试题及答案

一、单项选择题（每题1分，共20分）

1.病历书写应遵循的原则是（）。

A.真实、准确、完整、规范、及时

B.简洁、快速、省时、省力

C.主观性强、重点突出

D.以患者需求为中心，无需严格格式

2.门诊病历书写的完成时限是（）。

A.就诊后24小时内

B.就诊当时或结束后立即完成

C.次日上午查房前

D.一周内

3.主诉的书写要求，正确的是（）。

A.应使用诊断性术语，如“高血压3年”

B.简明扼要，不超过20字，记录主要症状及持续时间

C.必须包含所有现病史内容

D.可用“多处不适”等模糊表述

4.现病史内容不包括（）。

A.起病情况与诱因

B.主要症状的特点（部位、性质、程度等）

C.既往史及个人史

D.诊治经过及结果

5.既往史记录中，错误的是（）。

A.记录过去的疾病、外伤、手术史

B.需注明过敏药物及不良反应

C.“无特殊”即可，无需具体记录

D.记录输血史及预防接种史

6.体格检查记录中，关于生命体征的描述，正确的是（）。

A.“血压正常”即可，无需具体数值

B.体温、脉搏、呼吸、血压均需记录具体数值及单位

C.仅危重患者需记录生命体征

D.呼吸频率可省略，记录“平稳”

7.初步诊断的书写原则，错误的是（）。

A.排列优先级：主要的、急性的、原发的疾病在前

B.诊断不明确时，可写“待查”，并列出可能的诊断

C.必须在首次病程记录中完成初步诊断

D.诊断名称需使用规范医学术语

8.首次病程记录的完成时限是（）。

A.患者入院后8小时内

B.患者入院后24小时内

C.患者入院后48小时内

D.查房后立即完成

9.病程记录中，关于“上级医师查房记录”的描述，正确的是（）。

A.仅主治医师查房需记录，住院医师查房无需记录

B.记录内容包括对病情的分析、诊断意见、诊疗计划修改等

C.每周至少记录1次即可

D.可由实习医师代签名

10.知情同意书书写要求，错误的是（）。

A.需明确告知患者诊断、治疗方案、风险及替代方案

B.由患者本人签署，如无能力签署，需由家属代签

C.告知过程需有2名医师在场见证

D.内容可使用专业术语，无需通俗化解释

11.修改病历的正确方式是（）。

A.用涂改液覆盖原内容，重新书写并签名

B.在原错误处划双横线，保持原记录清晰，旁边修改并注明日期及签名

C.直接用笔涂改，在旁边签名

D.撕掉原页，重新书写

12.住院病历中“一般项目”不包括（）。

A.姓名、性别、年龄

B.民族、婚姻状况

C.职业、籍贯

D.患者兴趣爱好

13.关于“主诉”与“现病史”的关系，正确的是（）。

A.主诉是现病史的概括，现病史是对主诉的详细描述

B.主诉与现病史内容重复即可

C.现病史可脱离主诉，记录无关症状

D.主诉需包含所有现病史内容

14.记录“腹痛”症状时，无需重点描述的是（）。

A.部位（如上腹、右下腹）

B.性质（如绞痛、胀痛、隐痛）

C.持续时间及缓解因素

D.患者对腹痛的心理感受

15.诊断名称书写规范，错误的是（）。

A.使用《疾病分类与代码》标准名称

B.“急性支气管炎”可简写为“急支”

C.诊断需分“主要诊断”和“次要诊断”

D.疑似诊断需注明“？”

16.病历书写中，关于“签名”的要求，正确的是（）。

A.可由科室主任代签名

B.实习医师书写的病历，需带教医师审阅并签名

C.电子病历可使用电子签名，无需手写

D.护士记录无需签名

17.出院记录的完成时限是（）。

A.患者出院后24小时内

B.患者出院前

C.患者出院后48小时内

D.患者出院后1周内

18.关于“死亡记录”的描述，错误的是（）。

A.记录患者死亡时间、原因、抢救经过

B.需由参加抢救的医师书写，死亡后24小时内完成

C.需患者家属签署《尸检同意书》后才能书写

D.记录死亡时生命体征及重要阳性体征

19.基层医疗机构门诊病历中，无需记录的是（）。

A.体格检查关键阳性及阴性体