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2025年胚胎移植后黄体支持用药协议

合同编号：__________

第一章总则

第一条协议目的

本协议旨在明确合同双方在胚胎移植后黄体支持用药过程中的权利与义务，确保医疗服务的规范化、安全化，保障患者权益，促进医患和谐。

第二条适用范围

本协议适用于因生育需求进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗后，需接受黄体支持治疗的医疗行为。

第三条法律依据

本协议的订立与履行，均依据《中华人民共和国合同法》、《人类辅助生殖技术管理办法》及相关法律法规进行。

第四条解释顺序

本协议的解释顺序为：协议正文＞附件＞相关法律法规＞行业规范。若存在冲突，以最新签署的协议条款为准。

第五条通知方式

合同双方就本协议相关事宜进行通知时，应采用书面形式或双方认可的电子通讯方式，并确保通知内容真实、完整。

第二章合同主体

第六条甲方（医疗机构）

（一）名称：________________________

（二）地址：________________________

（三）法定代表人/负责人：________________________

（四）统一社会信用代码：________________________

（五）资质许可：________________________

第七条乙方（患者）

（一）姓名：________________________

（二）性别：________________________

（三）身份证号码：________________________

（四）住址：________________________

（五）联系方式：________________________

第八条双方权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.甲方有权按照医疗规范提供黄体支持用药方案，并监督用药过程的合规性。

2.甲方有义务为乙方提供专业的医学建议，确保用药安全及效果。

3.甲方应向乙方充分说明用药风险、替代方案及预期效果，并取得乙方知情同意。

4.甲方需妥善保管乙方医疗记录及用药信息，确保患者隐私不受侵犯。

（二）乙方的权利与义务

1.乙方有权要求甲方提供黄体支持用药的详细方案，并有权对方案提出合理建议。

2.乙方有义务按照甲方制定的用药方案完成治疗，并配合相关检查。

3.乙方需如实告知甲方自身健康状况及过敏史，避免用药冲突。

4.乙方有义务按时支付治疗费用，并遵守医疗机构的规章制度。

第三章医疗服务内容

第九条黄体支持用药方案

（一）用药种类

1.甲方根据乙方具体情况，可选用黄体酮（如地屈孕酮、屈孕酮）或人绒毛膜促性腺激素（HCG）作为黄体支持药物。

2.用药方案需结合胚胎移植数量、患者年龄、既往妊娠史等因素综合制定。

（二）用药剂量

1.黄体酮类药物的剂量应根据甲方的临床评估确定，通常每日剂量为10-40mg。

2.HCG的剂量需根据胚胎移植日注射剂量及后续维持剂量计算，具体方案由甲方制定。

（三）用药期限

1.黄体支持用药的期限通常为胚胎移植后至孕周6-8周。

2.若乙方成功妊娠，用药期限可延长至孕周12周；若未妊娠，则停止用药。

第十条用药监测

（一）甲方可要求乙方定期进行血HCG检测，以评估妊娠情况。

（二）若乙方出现腹痛、出血等异常症状，应及时就医并配合甲方进行检查。

（三）甲方可根据监测结果调整用药方案，但需提前与乙方沟通并取得同意。

第四章费用与支付

第十一条治疗费用

（一）黄体支持用药费用包括药物费、检测费及其他相关医疗支出。

（二）具体费用标准由甲方根据药物种类、用药期限等因素确定，并在协议中明确列出。

第十二条支付方式

（一）乙方应在胚胎移植当日支付首期治疗费用，金额为总费用的50%。

（二）剩余费用应在孕周6周时根据检查结果支付，金额为总费用的50%。

（三）若乙方放弃治疗或因非甲方原因终止妊娠，已支付费用不予退还。

第十三条费用调整

若因药物价格变动或医疗政策调整导致费用变化，甲方应提前30日通知乙方，并协商调整方案。

第五章风险与责任

第十四条医疗风险

（一）黄体支持用药虽能提高妊娠率，但仍存在失败风险，包括但不限于胚胎质量不佳、内分泌失调等。

（二）药物使用可能引发不良反应，如黄体酮类药物的阴道出血、水肿等，甲方应提前告知并指导应对措施。

第十五条双方责任

（一）甲方责任

1.甲方应确保用药方案的医学合理性，但因不可抗力或乙方个人体质导致的妊娠失败，甲方不承担全部责任。

2.甲方需对乙方进行充分的用药教育，确保乙方理解治疗过程及风险。

（二）乙方责任

1.乙方应积极配合甲方治疗，若因个人原因未按方案用药，导致妊娠失败，甲方不承担责任。

2.乙方需对自身健