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肛肠科肛瘘临床诊疗指南

肛瘘是肛管或直肠周围组织因感染形成的异常通道，由内口、瘘管及外口三部分构成，是肛肠科常见疾病之一，占肛肠疾病的1.67%-3.6%，好发于20-40岁男性。其核心病理机制为肛腺感染引发的慢性炎症过程，临床以反复肛周肿痛、流脓、潮湿瘙痒为主要表现，若治疗不当易复发或导致肛门功能障碍。以下从病因病理、分类、诊断、治疗及围手术期管理等方面系统阐述其临床诊疗要点。

一、病因与病理机制

肛瘘的形成始于肛腺感染。肛腺开口于肛窦（齿状线附近），因粪便嵌顿、机械损伤或细菌（如大肠杆菌、厌氧菌）侵入引发肛腺炎，炎症向周围间隙扩散形成肛周脓肿。脓肿自行破溃或切开引流后，脓腔逐渐缩小，残留的感染性肉芽组织及纤维结缔组织增生，最终形成连通直肠肛管与皮肤的异常通道（肛瘘）。

部分肛瘘由特异性感染或全身性疾病诱发，如克罗恩病（肠壁炎症穿透至肛周）、结核（结核杆菌感染）、放射性损伤等，需注意鉴别。此外，糖尿病、免疫功能低下等基础疾病可增加肛瘘发生风险或影响愈合。

二、临床分类

肛瘘分类是制定治疗方案的关键依据，临床常用以下标准：

1.按瘘管位置与括约肌关系（Parks分类）

-括约肌间型（最常见，约占70%）：瘘管位于内外括约肌之间，内口多在齿状线肛窦，外口近肛缘。

-经括约肌型（占25%）：瘘管穿过外括约肌深部，内口同括约肌间型，外口距肛缘较远（3-5cm）。

-括约肌上型（≤5%）：瘘管自内括约肌向上至肛提肌，再向下穿透肛周皮肤，常合并高位脓肿。

-括约肌外型（罕见，1%）：瘘管起自直肠壁（内口高于齿状线），穿过肛提肌直接至臀部皮肤，多因克罗恩病或外伤引起。

2.按瘘管高低位（以肛管直肠环为界）

-低位肛瘘：瘘管位于肛管直肠环以下（包括括约肌间型、低位经括约肌型）。

-高位肛瘘：瘘管跨越肛管直肠环（包括高位经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型）。

3.按瘘管数量

-单纯性肛瘘：单个内口、单条瘘管、单个外口。

-复杂性肛瘘：多个内口或外口、多条瘘管（如分支瘘），或合并马蹄形瘘（环绕肛管两侧）。

三、诊断要点

（一）病史与症状

患者多有肛周脓肿病史，典型表现为：

-反复流脓：外口间断流出脓性、血性或黏液性分泌物，挤压外口可见少量脓液溢出。

-肿痛：外口闭合时因脓液积聚出现局部胀痛，破溃后缓解。

-瘙痒：分泌物刺激肛周皮肤引发湿疹样改变，伴瘙痒。

-全身症状：急性感染期可伴发热、乏力，复杂性或特异性肛瘘（如克罗恩病）可伴消瘦、腹泻等。

（二）体格检查

-视诊：观察外口位置、数量及形态（单个或多个，呈乳头状隆起或凹陷），记录外口与肛缘距离（索罗门定律：肛门前侧外口距肛缘≤5cm多为直瘘，后侧外口多为弯瘘）。

-触诊：沿外口向肛缘方向可触及条索状瘘管（纤维化瘘管质硬，急性感染期质软伴压痛）；肛内指诊可触及内口处凹陷或硬结（多位于齿状线肛窦区，6点位最常见）。

（三）辅助检查

-腔内超声（EAUS）：经直肠或肛管超声可清晰显示瘘管走行、内口位置及与括约肌的关系，对低位肛瘘诊断准确率90%。

-MRI：对高位肛瘘、复杂性肛瘘及复发性肛瘘的评估价值最高，可明确瘘管分支、脓腔范围及与周围组织（如肛提肌、括约肌）的解剖关系，准确率达85%-95%。

-瘘管造影：经外口注入碘化油或泛影葡胺，X线摄片可显示瘘管形态、长度及内口位置，适用于临床触诊不明确者。

-实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）评估感染程度；结核菌素试验（PPD）、抗结核抗体、粪便钙卫蛋白（排查克罗恩病）等用于鉴别特异性病因。

（四）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-肛周化脓性汗腺炎：多个外口位于肛周皮肤，瘘管表浅，无内口，伴皮肤广泛坏死及瘢痕。

-骶尾部藏毛窦：外口位于骶尾部（臀裂上端），内口在皮下，窦道内含毛发，无肛管内联系。

-克罗恩病肛瘘：常伴腹痛、腹泻、黏液脓血便，内镜下见肠道节段性溃疡或铺路石样改变，病理提示非干酪样肉芽肿。

-结核性肛瘘：脓液稀薄呈米泔样，PPD强阳性，结核抗体阳性，病理可见干酪样坏死。

四、治疗原则与方法

肛瘘无法自愈，手术是唯一根治手段。治疗核心目标为：①彻底清除感染源（处理内口）；②尽可能保护肛门括约肌功能（避免术后失禁）；③减少复发。需根据肛瘘类型、患者全身状况制定个体化方案。

（一）非手术治疗

仅用于急性期控制感染或手术前准备：

-抗感染：急性感染期（红肿热痛明显）予广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑），疗程5-7天。

-局部处理：温水坐浴（每日2-3次，每次10-15分钟