病历书写基本规范管理制度.docxVIP

病历书写基本规范管理制度

病历书写是医疗质量的核心体现，是医疗、教学、科研的重要资料，也是解决医疗纠纷、判定法律责任的关键依据。为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，根据相关法律法规及行业标准，结合临床实际，制定本制度。

一、基本书写原则

病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，具体要求如下：

（一）客观性要求

病历内容须如实反映患者诊疗全过程，禁止主观臆断或推测性描述。所有症状、体征、检查结果及诊疗措施需基于实际观察或检测数据记录，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。例如，体温记录应精确到小数点后一位（如36.8℃），血压需注明单位（mmHg）并记录双侧数值（如左120/80mmHg，右115/75mmHg）。

（二）真实性要求

严禁伪造、篡改病历。实习医师、试用期医师书写的病历，须经本机构执业医师审阅、修改并签名确认；进修医师需经接收机构同意并备案后，方可独立书写病历，其记录同样需上级医师审核。上级医师修改病历时，应采用划线方式保留原记录内容，注明修改时间并签名，不得覆盖或删除原记录。

（三）准确性要求

术语使用须符合《国际疾病分类（ICD-10/ICD-11）》《临床诊疗指南》及行业标准，避免地方方言或非规范缩写（如“克感敏”应规范为“酚氨咖敏片”）。诊断名称需明确，避免“发热待查”等笼统表述，确需使用时应在24小时内补充鉴别诊断及进一步检查计划。

（四）及时性要求

门（急）诊病历应在接诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院病历中，入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需注明并经术者签名；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记。

（五）完整性要求

病历内容须涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情变化、医患沟通等。门（急）诊病历需记录药物名称、剂量、用法及疗程（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo×7d”）；住院病历中，辅助检查需注明检查时间、结果及报告来源（如“2023-10-05胸部CT（本院放射科）：双肺下叶散在斑片状影”）。

（六）规范性要求

书写格式须符合《病历书写基本规范》及本机构制定的模板要求，使用蓝黑或碳素墨水（电子病历需采用防篡改系统），字迹清晰易辨，标点符号正确。日期时间统一采用“年-月-日时:分”格式（如2023-10-0514:30），签名需为手写全名（电子签名需符合《电子签名法》要求）。

二、各类型病历书写规范

（一）门（急）诊病历

1.一般项目：姓名、性别、年龄、科别、就诊日期时间、既往就诊记录（如复诊需标注前次诊断及用药）。

2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要（如“反复上腹痛3天，加重2小时”）。

3.现病史：症状的发生、发展、演变过程，包括诱因、性质、程度、伴随症状、诊疗经过及效果（如“3天前因进食生冷后出现剑突下隐痛，间断发作，口服‘胃药’（具体不详）后稍缓解；2小时前无诱因疼痛加剧至绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次”）。

4.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及必要的阴性体征（如“腹平软，剑突下压痛（+），反跳痛（-），肝脾肋下未触及”）。

5.辅助检查：记录已完成的检查结果（如“血常规：WBC12.5×10?/L，N85%”）及拟行检查项目（如“建议急诊腹部B超”）。

6.诊断：明确的疾病名称（如“急性胃炎”），未明确者需标注“待查”并列出可能方向（如“腹痛待查：急性胃炎？消化性溃疡？”）。

7.处理意见：包括药物治疗（需注明通用名、剂量、用法）、非药物治疗（如“暂禁食”）、转诊建议（需注明转诊科室及目的）、复诊时间（如“3天后门诊复诊”）。

8.医师签名：经治医师手写签名，进修/实习医师需上级医师双签名。

（二）住院病历

1.入院记录：

-一般项目：患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠性）。

-主诉：同门诊要求，但需更精准（如“突发胸痛2小时”）。

-现病史：按时间顺序详细记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过（外院检查、用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便等）。需特别注意与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无咳嗽、咳痰，无呼吸困难”）。

-既往史：系统回顾心、肺、肝、肾等重要器