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儿科新生儿疾病临床诊疗指南

新生儿窒息临床诊疗要点

新生儿窒息是指出生后因各种原因导致的呼吸循环障碍，是新生儿死亡及远期神经发育异常的重要原因。

病因与高危因素

产前因素包括母体疾病（如妊娠期高血压、糖尿病）、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）、脐带因素（绕颈、脱垂）；产时因素多见于难产、产程延长、助产不当；产后因素主要为新生儿呼吸道阻塞、严重感染或先天畸形（如后鼻孔闭锁、先天性膈疝）。早产儿、多胎妊娠儿更易发生。

临床表现与评估

1.窒息程度判断：采用Apgar评分（出生后1分钟、5分钟、10分钟评估），评分≤7分为窒息，≤3分为重度窒息。需注意，低评分可能由其他因素（如早产儿肌张力低下）引起，需结合血气分析（pH＜7.20、BE≤-10mmol/L提示严重酸中毒）综合判断。

2.多器官损伤表现：重度窒息常继发多器官功能障碍，如缺氧缺血性脑病（HIE）（嗜睡、惊厥、肌张力异常）、心肌损伤（心音低钝、心律失常）、肾功能损伤（少尿、血肌酐升高）、胃肠功能障碍（腹胀、喂养不耐受）及DIC（皮肤瘀斑、凝血功能异常）。

复苏与干预

遵循国际新生儿复苏指南（NRP）的ABCDE流程：

-A（气道）：出生后立即清理呼吸道，避免强力吸引（负压≤100mmHg）；若羊水胎粪污染且无活力（肌张力低下、呼吸弱或无、心率＜100次/分），需气管插管吸引胎粪。

-B（呼吸）：擦干保暖后评估呼吸与心率，无呼吸或喘息样呼吸、心率＜100次/分者，立即正压通气（初调氧浓度足月儿21%-30%，早产儿21%-40%，目标SpO?：1分钟60%-65%，5分钟85%-95%）。

-C（循环）：正压通气30秒后心率仍＜60次/分，开始胸外按压（双拇指法，按压深度为胸廓前后径1/3，频率120次/分，按压与通气比3:1）。

-D（药物）：胸外按压+正压通气30秒后心率仍＜60次/分，予肾上腺素（1:10000，0.1-0.3ml/kg，脐静脉或气管内给药）；严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）可予5%碳酸氢钠（2-4ml/kg，稀释后缓慢静注）；失血性休克者补充生理盐水或血浆（10ml/kg）。

-E（评估）：每步骤后持续评估心率、呼吸、SpO?，调整干预措施。

复苏后管理

1.生命体征监测：持续心电监护（心率、呼吸、血压）、血气分析（每2-4小时）、血糖（每1-2小时）、电解质（每6-12小时）。

2.器官功能支持：HIE患儿需亚低温治疗（核心温度33.5-34.5℃，持续72小时，复温速度≤0.5℃/小时）；心肌损伤予磷酸肌酸钠（0.5g/d）；肾功能损伤限制液体（60-80ml/kg/d），必要时利尿剂（呋塞米1mg/kg）。

3.早期神经发育干预：病情稳定后（生后7-10天）开始视听刺激、被动运动，定期随访头颅MRI及神经行为评估（NBNA）。

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）诊疗规范

NRDS是因肺表面活性物质（PS）缺乏或功能不足导致的进行性呼吸困难，多见于胎龄＜32周、出生体重＜1500g的早产儿，糖尿病母亲婴儿（IDM）发病率更高。

临床表现与诊断

1.症状与体征：生后2-6小时出现呼吸急促（＞60次/分）、鼻扇、三凹征、呼气性呻吟，严重者发绀、呼吸暂停。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音。

2.辅助检查：

-胸部X线：典型表现为双肺透亮度降低（毛玻璃样改变）、支气管充气征（树枝状透亮影），严重者“白肺”（心缘、膈缘不清）。

-血气分析：低氧血症（PaO?＜50mmHg）、高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg）、代谢性酸中毒（BE≤-5mmol/L）。

-PS功能检测：泡沫试验（生后1小时胃液1ml+95%酒精1ml振荡15秒，静置15分钟，液面无泡沫为阳性）或测定卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值（＜1.5提示PS不足）。

治疗原则

以PS替代治疗为核心，联合呼吸支持及综合管理。

1.PS替代治疗：

-给药时机：确诊NRDS或高危早产儿（胎龄＜30周）生后30分钟内预防性使用；已出现呼吸困难者尽早（生后2小时内）使用。

-剂量与方法：首剂100-200mg/kg（不同制剂剂量差异，如固尔苏200mg/kg），经气管插管缓慢注入（分2-4次，变换体位）。必要时重复给药（间隔6-12小时，最多3次）。

2.呼吸支持：

-无创通气：轻度NRDS首选持续气道正压（CPAP），压力4-8cmH?O，氧浓度维持SpO?88%-95%。

-有创机械通气：CPAP失败（FiO?＞0.6仍低氧，或PaCO?＞60mmHg）、反复呼吸暂停者予气管插管机械通气。初调