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睑内翻矫正术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规要求，为充分保障您的知情权利，现向您详细说明睑内翻矫正术的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、疾病诊断与手术必要性说明

经眼科专科检查，您目前诊断为（具体类型）睑内翻（注：需根据实际情况填写，如痉挛性/瘢痕性/先天性/老年性等）。睑内翻是指睑缘向眼球方向内卷的异常状态，可导致睫毛倒向角膜（倒睫），持续刺激角膜及结膜，引发眼红、眼痛、异物感、流泪、畏光等症状；严重者可造成角膜上皮缺损、角膜溃疡、角膜新生血管增生，甚至影响视力。若为瘢痕性睑内翻（如沙眼、化学烧伤后），因眼睑皮肤及睑板瘢痕收缩，非手术干预难以逆转；痉挛性睑内翻（多见于老年人）因眼轮匝肌过度收缩或眼睑皮肤松弛，长期不矫正可能加重角膜损伤；先天性睑内翻（多见于婴幼儿）虽部分可随鼻梁发育缓解，但持续倒睫仍可能造成角膜损害。

本次手术的核心目的为：①矫正睑缘内卷状态，消除倒睫对角膜的刺激；②恢复眼睑与眼球的正常贴附关系，维持泪液正常分布；③预防或终止角膜损伤进程（如已存在角膜病变，可促进其修复）；④改善因睑内翻导致的外观异常（如眼睑形态不对称、下睑袋样改变等）。

二、术前评估与准备

为确保手术安全及效果，术前需完成以下评估及准备工作，相关结果将作为手术方案制定的依据：

1.眼部专科检查：包括视力、眼压、裂隙灯显微镜检查（重点观察角膜是否存在损伤、瘢痕、新生血管，结膜是否充血或瘢痕化）、泪液分泌试验（Schirmer试验）、角膜荧光素染色（评估角膜上皮完整性）、眼睑皮肤弹性及松弛度评估、睑缘位置及睫毛方向记录、睑板形态检查（如瘢痕性睑内翻需明确睑板增厚或变形程度）。

2.全身状况评估：需提供近期（1月内）血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、感染四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV）检查结果；若合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，需提供相关科室评估证明（如血压控制在≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L）；长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者，需遵医嘱停药（通常术前5-7天）或调整方案，避免术中出血风险。

3.术前准备：

-术前3天开始使用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液），每日4次，清洁结膜囊，降低术后感染风险；

-术前1天修剪术眼睫毛（仅剪短至不接触角膜即可，避免损伤毛囊）；

-术晨清洁面部，不化妆、不佩戴隐形眼镜；

-局麻手术可正常进食（避免过饱），全麻手术需术前6小时禁食、4小时禁水（仅适用于婴幼儿或无法配合局麻的患者）。

三、手术方式与操作流程说明

根据您的睑内翻类型、严重程度及眼部解剖特点，拟采用（具体术式）（注：需填写，如Hotz术、改良Kuhnt-Szymanowski术、眼轮匝肌缩短术、灰线切开联合睑板楔形切除术等）。以下为通用操作流程说明（具体步骤可能因术式调整）：

1.麻醉：成人及配合儿童采用局部浸润麻醉（1%利多卡因+0.75%布比卡因混合液，含1:20万肾上腺素），注射于眼睑皮下及睑板前间隙；婴幼儿或严重焦虑患者需全麻（由麻醉医师评估并实施）。

2.切口设计：根据睑内翻类型标记手术切口线。例如：

-瘢痕性睑内翻（睑板肥厚型）：沿重睑线设计切口，切开皮肤及眼轮匝肌，暴露增厚变形的睑板，楔形切除部分睑板（保留睑缘3-4mm），调整睑板弧度后缝合；

-痉挛性睑内翻（皮肤松弛型）：切除适量松弛的眼睑皮肤及部分眼轮匝肌，缩短眼轮匝肌，将睑缘向外上方固定；

-先天性睑内翻（下睑型）：于下睑缘下2-3mm设计切口，分离眼轮匝肌与睑板前筋膜，将眼轮匝肌向下移位并固定于下睑缩肌，解除对睑缘的内卷拉力。

3.关键操作：

-调整睑缘位置：通过缝合睑板、眼轮匝肌或皮肤，确保矫正后睑缘与眼球贴附紧密但无过度外翻（正常睑缘应与角膜表面呈1-2mm接触）；

-处理倒睫根源：若为毛囊异常（如瘢痕牵拉），需分离毛囊周围粘连或切除部分异常毛囊；若为睑板变形，需通过睑板楔形切除或折叠调整其弧度；

-止血与缝合：使用双极电凝或压迫止血，避免损伤周围血管（如下睑动脉弓）；皮肤缝合采用5-0或6-0可吸收线（如薇乔线）或丝线，睑缘处需精确对合（避免切迹）。

4.术中评估：缝合完成后，嘱患者睁眼、闭眼，观察睑缘位置是否居中（上睑缘覆盖角膜上缘1-2mm，下睑缘与角膜下缘平齐），睫毛是否完全离开角膜表面，眼球运动是否受限，即刻判断矫正效果。

四、手术风险与并发症告