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介入治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________

病区：_________床号：_________主管医师：_________责任护士：_________

经您（或家属）与医护团队充分沟通，目前您的病情诊断为：_________（如“肝右叶巨块型肝癌（BCLCC期）”“右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIII期）”“子宫肌瘤（经量增多伴贫血）”等具体疾病诊断）。根据国内外诊疗指南及多学科会诊意见，结合您的身体状况与治疗意愿，介入治疗是当前最适合您的个体化治疗方案。为保障您的知情权利，现向您详细说明以下内容，请您（或授权委托人）仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、介入治疗的目的与原理

介入治疗是在医学影像（如数字减影血管造影DSA、超声、CT）引导下，通过微小穿刺通道（通常仅2-3mm）或原有腔道，使用导管、导丝、球囊、支架、栓塞剂等精密器械，对病变部位进行精准诊断或治疗的微创技术。其核心优势在于“精准、微创、高效”，相较于传统开放手术，具有创伤小（无需开胸/开腹）、恢复快（术后24小时可下床）、可重复性强（可分次治疗）等特点。

针对您的病情，本次介入治疗的具体目的为：_________（需根据患者实际情况填写，示例如下）：

-若为肿瘤性疾病（如肝癌、肺癌）：通过动脉灌注化疗+栓塞（TACE）阻断肿瘤血供并局部释放高浓度化疗药物，缩小肿瘤体积、控制转移，为后续手术或消融创造条件；或通过射频/微波消融（RFA/MWA）直接灭活肿瘤组织。

-若为血管性疾病（如动脉硬化闭塞、静脉血栓）：通过球囊扩张+支架植入恢复血管管腔通畅，改善远端组织缺血；或通过血栓抽吸/溶栓清除血管内血栓。

-若为空腔脏器疾病（如子宫肌瘤、肾动脉狭窄）：通过选择性动脉栓塞阻断病变供血动脉，使肌瘤萎缩、肾动脉狭窄段血流重建。

二、介入治疗的具体操作流程

本次介入治疗拟在_________（手术室/介入导管室）进行，由_________（职称+姓名）医师主刀，_________（职称+姓名）医师协助，全程在_________（DSA/超声/CT）引导下完成。具体操作步骤如下（需根据术式调整）：

（一）术前准备阶段

1.体位与消毒：您将取平卧位，暴露穿刺部位（通常为右侧股动脉/静脉，特殊情况选择桡动脉/肱动脉），医护人员会对穿刺区域及周围15cm范围皮肤进行严格消毒并铺无菌巾。

2.局部麻醉：穿刺点皮下注射1%利多卡因（约2-5ml），注射时可能有轻微胀痛感，麻醉生效后穿刺过程基本无疼痛。

（二）术中操作阶段

1.血管穿刺：使用21G穿刺针经皮穿刺目标血管（如股动脉），成功后引入导丝并置换为5-6F动脉鞘（直径约2mm），建立器械进入通道。

2.血管造影：通过鞘管注入碘海醇/碘克沙醇等非离子型造影剂（需提前确认无碘过敏史），在DSA下实时显影病变血管走行、狭窄/闭塞程度、肿瘤供血动脉分布等关键信息。

3.治疗实施（以肝癌TACE为例）：

-超选择性插管：通过微导管超选至肿瘤供血动脉（如肝右动脉分支），避开正常肝组织供血血管。

-化疗药物灌注：经导管缓慢推注化疗药物（如奥沙利铂+表柔比星），药物浓度为静脉化疗的3-5倍，但全身暴露量显著降低。

-栓塞治疗：使用碘化油（与化疗药混合成乳剂）+明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉，阻断其营养供应。

4.术后造影：再次注入造影剂确认栓塞效果，若见残余血供则补充栓塞，直至肿瘤染色消失。

（三）术后处理阶段

1.拔鞘与止血：操作完成后退出动脉鞘，穿刺点按压15-20分钟（股动脉）或使用血管闭合器（如Angio-Seal）止血，确认无渗血后加压包扎。

2.送返病房：由医护人员陪同返回病房，监测生命体征（血压、心率、血氧）至术后6小时，穿刺侧下肢需制动6小时（股动脉穿刺）或2小时（桡动脉穿刺）。

三、介入治疗的风险与并发症

尽管介入治疗属于微创手术，且医护团队已制定详细的风险防控预案（包括术前评估心肾功能、备血、急救药物及设备），但任何医疗操作均存在潜在风险。根据国内外文献统计及临床经验，可能出现的风险与并发症如下（需结合患者具体术式重点说明）：

（一）穿刺相关并发症（发生率约1-5%）

1.局部出血/血肿：因穿刺点压迫不当、凝血功能异常或高血压未控制，可能出现穿刺点渗血、皮下血肿（直径＞5cm），严重时可形成腹膜后血肿（表现为腰痛、血压下降）。多数经加压包扎、调整抗凝药物可缓解，极少数需外科干预。

2.动静脉瘘/假性动脉瘤：穿刺时误穿动脉与静脉或血管壁损伤，可能形成动