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2025年保险理赔员备考题库及答案解析

一、保险理赔基础理论与监管法规

1.【单选】2023年修订的《保险法》将索赔时效起算点由“知道事故之日”调整为：

A.事故实际发生之日

B.被保险人向保险人报案之日

C.被保险人提交完整索赔资料之日

D.保险人收到索赔申请书之日

答案：C

解析：新法第26条明确“提交完整索赔资料之日”为时效起算点，防止保险人借资料不全无限拖延。

2.【单选】银保监会《人身保险理赔服务指引》规定，对事实清楚、材料齐全、给付金额1万元以下的案件，保险公司自收到完整理赔申请之日起应在多少日内结案？

A.1日

B.3日

C.5日

D.10日

答案：B

解析：指引第3.2条确立“小额快赔”机制，3日内结案并支付。

3.【多选】下列哪些情形属于《保险法》第16条“投保人故意不履行如实告知义务”的推定标准？

A.投保前已确诊恶性肿瘤却勾选“无既往症”

B.投保前连续服药但未在告知书中列明

C.投保前体检异常但医生告知“无需治疗”

D.投保前曾住院但病历首页缺失，投保人未主动补充

答案：A、B

解析：C项医生已明确无需治疗，不构成“故意”；D项缺失页非投保人主观隐瞒。

4.【判断】根据《反保险欺诈指引》，理赔人员发现疑似欺诈线索后，可先支付赔款再向公安机关报案，以保证客户满意度。

答案：错误

解析：指引第5条要求“先止付、后调查”，支付后追回难度极大，易引发二次欺诈。

5.【简答】简述“近因原则”在重疾险理赔中的适用步骤。

答案：

（1）锁定风险事故：确认首次确诊重大疾病的时间点；

（2）追溯连续原因：分析从潜在疾病→症状出现→就医确诊的完整链条；

（3）识别介入因素：判断是否存在外伤、医疗事故等新的介入原因；

（4）比较原因力：若承保风险占主导且介入原因未切断链条，则认定近因；

（5）结论：若近因属于承保范围且等待期届满，给付保险金。

二、人身险理赔实务

6.【单选】30岁男性投保定期寿险，保额100万元，保单生效第38天因“主动脉夹层”身故。公司调查发现其投保前心电图已提示“左室高电压”，但告知书勾选“无异常”。下列结论正确的是：

A.因属等待期内疾病身故，退还保费

B.因未如实告知，解除合同并不退还保费

C.因未如实告知，解除合同但退还现金价值

D.因主动脉夹层与心电图无直接因果关系，正常赔付

答案：C

解析：新法第16条对“故意”与“重大过失”区分退费规则；心电图高电压与夹层无必然因果，属重大过失，应退现价。

7.【案例分析】

材料：客户Z投保重疾险，保额50万元，等待期90天。第88天因“甲状腺乳头状癌”住院，术后病理T1N0M0。公司调取投保前1个月体检报告，发现甲状腺B超已提示“4A类结节”。

问题：（1）是否构成“等待期内发病”？（2）公司能否解约？

答案：

（1）B超4A类结节提示可疑恶性，属“等待期内已经发病”，符合条款“等待期内确诊或出现症状”约定；

（2）公司可解约，但需证明投保人明知4A而未告知；若仅体检机构提示随访，投保人未收到明确恶性诊断，则只能拒付、不能解约。

8.【计算】某增额终身寿险，基本保额10万元，每年按3.5%复利递增。被保险人身故于第5保单年度末，已交保费合计20万元，此时有效保额为：

A.10.00万元

B.11.76万元

C.12.19万元

D.12.50万元

答案：C

解析：10×(1+3.5%)^5=10×1.1877≈12.19万元。

9.【多选】关于“脑中风后遗症”重疾条款，下列哪些功能障碍组合符合“一肢或一肢以上肢体肌力2级（含）以下”且“自主生活能力完全丧失”？

A.左上肢肌力2级，其余肢体肌力4级，穿衣、进食需他人协助

B.右下肢肌力1级，左下肢肌力3级，可独立如厕

C.双上肢肌力2级，可持勺但无法系纽扣，需他人喂食

D.单侧偏瘫，肌力2级，无法行走、无法自行洗漱

答案：A、C、D

解析：B项可独立如厕，未完全丧失自主生活能力。

10.【简答】列出身故受益人身份确认“四步验证法”。

答案：

（1）保单约定：核对批单、受益人顺序与份额；

（2）身份链：结婚证、出生证、公安户籍证明形成完整关系链；

（3）生存证明：受益人本人持有效身份证原件现场签字；

（4）反洗钱：对高额案件（≥50万元）进行受益人股权、征信、涉恐名单筛查。

三、财产险理赔实务

11.【单选】企业财产综合险中，因“锅炉压力容器爆裂”导致厂房倒塌，下列哪项损失属于除外责任？

A.厂