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一例糖尿病伴酮症酸中毒患者的护理查房

一、病例资料

患者，男，42岁，出租车司机，身高172cm，体重86kg，BMI29.1kg/m2。因“口干多尿2周，恶心伴气促1天”急诊入院。既往2型糖尿病5年，平素口服二甲双胍0.5gbid，未规律监测血糖，未控制饮食，每日饮可乐1000ml左右。否认高血压、冠心病。吸烟20支/日×20年，偶饮酒。入院查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，SpO?93%（未吸氧），神志嗜睡，呼吸深大，有烂苹果味，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，颈静脉无怒张；心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。随机血糖32.4mmol/L，血气pH7.08，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE-18mmol/L，血酮4.8mmol/L，尿酮（++++），Na?132mmol/L，K?5.2mmol/L，Cl?98mmol/L，Cr156μmol/L，eGFR46ml/min，HbA1c12.4%，WBC15.6×10?/L，N87%，PCT0.18ng/ml。胸片：双肺纹理增粗；腹部CT：脂肪肝；心电图：窦性心动过速，ST-T改变。诊断：2型糖尿病伴酮症酸中毒（DKA），轻度脱水，急性肾损伤（KDIGO1期）。

二、入院24h护理路径

（一）0–1h：生命通道

1.立即置患者于抢救室，头偏一侧，保持气道通畅，备负压吸引。

2.18G留置针双路静脉开通，先取血送检（血气、生化、血常规、凝血、胰酶、PCT、HbA1c、交叉配血），再连接0.9%NaCl500ml快速滴注（15ml/kg·h）。

3.心电监护，记录BP、HR、RR、SpO?、意识（GCS）q15min；首次GCS12分（E3V4M5）。

4.通知值班医生，同步启动DKA静脉胰岛素泵入流程：0.1U/kg·h，不给予首剂静推。

5.留置导尿，记录尿量；因患者嗜睡，予床栏保护，防跌倒/坠床评分45分（高危）。

（二）1–6h：纠酸补液

1.液体复苏：第1小时1000ml0.9%NaCl完成后，血压升至104/66mmHg，心率降至105次/分；第2–6h减至500ml/h，根据血压、尿量、CVP（目标8–12cmH?O）动态调整。

2.血糖下降速度控制在3–5mmol/L·h，若3mmol/L·h，胰岛素剂量上调1U/h；若5mmol/L·h，下调1U/h。

3.血钾管理：入院K?5.2mmol/L，尿量60ml/h，pH7.08，暂不补钾；第3h复测K?4.3mmol/L，立即在第二袋0.9%NaCl中加入10%KCl15ml（相当于20mmol），泵速120ml/h，目标血钾4–5mmol/L。

4.每2h复查血气、血糖、电解质；第4hpH升至7.21，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L，继续原方案，不予碳酸氢钠。

5.护理观察重点：

（1）意识：第5h患者可简单对答，GCS14分。

（2）呼吸：深大呼吸逐渐变浅，22次/分。

（3）尿量：6h累计420ml，尿色深黄，尿酮（+++）。

（4）胃肠道：仍恶心，予胃复安10mg肌注后缓解。

（三）6–12h：过渡平稳

1.血糖降至14.7mmol/L，将0.9%NaCl改为5%GS+0.45%NaCl（含KCl20mmol/500ml），胰岛素继续0.1U/kg·h，维持血糖8–12mmol/L。

2.液体速度降至250ml/h，CVP10cmH?O，尿量80ml/h，双肺未闻及湿啰音，停止快速补液。

3.实验室：pH7.32，HCO??18mmol/L，血酮1.2mmol/L，尿酮（++），Cr132μmol/L。

4.护理措施：

（1）口腔护理：生理盐水棉球擦拭4次/日，预防酮味口腔黏膜炎。

（2）皮肤护理：每2h翻身，骶尾贴泡沫敷料，Braden评分16分（轻度危险）。

（3）心理护理：患者醒后焦虑“我会不会死？”护士握其手，用通俗语言解释“酸中毒像汽车电瓶漏酸，医生在给你‘冲水’，把酸冲走就好了”，降低恐惧。

（四）12–24h：评估转归

1.血糖9.8mmol/L，血酮0.4mmol/L，pH7.38，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L，达到DKA缓解标