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眼科视光配镜合同（2025年青少年视力保护服务）

眼科视光配镜合同

合同编号：[合同编号]

甲方（服务提供方）：[甲方全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

电子邮箱：[甲方电子邮箱]

乙方（服务接收方）：

监护人姓名：[监护人姓名]

与青少年关系：[关系，如：父/母]

身份证号码：[监护人身份证号码]

青少年姓名：[青少年姓名]

年龄：[青少年年龄]

身份证号码/出生证明号：[青少年身份证号码/出生证明号]

联系电话：[乙方联系电话]

电子邮箱：[乙方电子邮箱]

地址：[乙方详细地址]

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方青少年[青少年姓名]的视力保护服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方青少年[青少年姓名]提供以下眼科视光配镜服务（以下简称“服务”）：

1.1基础视力健康检查，包括但不限于电脑验光、综合验光仪验光、眼轴长度测量、裂隙灯检查、眼底检查（或根据青少年年龄和实际情况约定）。

1.2视功能检查与分析，如调节功能、集合功能检查等。

1.3用眼习惯评估与现场咨询，提供青少年视力保护建议。

1.4专业验光服务，由具备资质的验光师进行客观验光和主观验光。

1.5配镜服务，包括：

a.提供符合国家标准的镜框选择，涵盖不同材质、款式和价格区间。

b.提供符合青少年视力需求的眼镜片，包括但不限于单光镜片、非球面镜片、防蓝光镜片、变色镜片、抗疲劳镜片等（具体镜片类型由乙方在甲方推荐范围内选择）。

c.根据验光结果和乙方选择，完成镜片的加工与装配。

1.6配镜后服务质量复查与调整，确保眼镜佩戴舒适、视物清晰。

1.7提供协议期内定期的视力追踪服务，建议每年进行一次全面视力健康复查（具体次数和内容可另行协商）。

1.8提供与青少年视力保护相关的科普知识宣传资料。

甲方承诺提供的服务将符合国家及行业相关标准，使用合格的设备和药品，并由具备相应资质的专业人员操作。

第二条服务标准与期限

2.1本合同项下的服务标准如第一条所述。甲方将依据国家标准和行业规范提供服务。

2.2本合同服务期限为自[起始日期]至[结束日期]（即覆盖2025年度），或根据本合同约定的其他服务次数/周期执行。

第三条服务费用与支付方式

3.1服务费用：

a.基础视力健康检查费：人民币[金额]元。

b.验光费：人民币[金额]元。

c.镜框费：人民币[金额]元（乙方自行选择镜框，价格按实际选择结算）。

d.镜片费：人民币[金额]元（按乙方选择的镜片类型和规格结算）。

e.其他服务费（如视功能检查、特殊加工费等）：人民币[金额]元。

f.合计人民币[总金额]元。

*（注：以上费用为预估或固定费用，具体以实际发生的服务项目和费用为准。如有套餐服务，需列出套餐包含项目及价格。）*

3.2支付方式：

a.乙方应在本合同签订时/服务开始前/服务完成后[选择一种]支付全部服务费用。

b.支付方式包括现金、银行转账、信用卡、微信支付、支付宝等。

c.甲方收款账户信息：

开户行：[开户行名称]

账户名称：[账户名称]

账号：[账号]

3.3优惠：如适用，甲方为乙方提供[具体优惠内容，如：学生身份折扣、购买指定套餐优惠等]，优惠条件为[具体条件]，优惠有效期为2025年[开始日期]至[结束日期]。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

a.按照本合同约定和标准，及时、准确地为乙方青少年提供视力保护服务。

b.保证服务场所环境整洁、安全，符合青少年进入标准。

c.配备具备相应资质和经验的眼科视光专业人员为乙方服务。

d.对乙方青少年的视力检查结果和配镜处方负责，并提供书面记录。

e.有权按照本合同约定向乙方收取服务费用。

f.严格遵守保密义务，保护乙方及其青少年的个人信息和视力健康数据不被泄露。

g.对服务过程中可能存在的风险进行必要告知。

4.2乙方权利与义务：

a.有权获得本合同约定的全部服务，并有权了解服务详情。

b.有权要求甲方提供符合标准的服务和合格的产品。

c.应如实告知甲方青少年相关的健康状况和用眼情况。

d.应按时、按约定支付服务费用。

e.应配合甲方工作人员完成视力检查、验光等必要操作。

f.如需监护人以外人员代为选择或