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儿童早期正畸干预术知情同意书

患儿姓名：_________性别：_________年龄：_________岁就诊日期：_________年_________月_________日病历号：_________

您的孩子因（主诉及诊断：如“乳牙列期前牙反颌（地包天）”“替牙期牙列拥挤伴口呼吸习惯”“乳牙早失导致间隙不足”等具体情况）需要接受儿童早期正畸干预治疗。为保障您及孩子的知情权益，现将治疗相关信息详细说明如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、儿童早期正畸干预术的定义与目的

儿童早期正畸干预术是指在儿童生长发育高峰期前或高峰期内（通常为3-12岁），针对影响牙颌、颅面正常发育的错颌畸形或不良习惯进行的早期介入治疗。其核心目的包括：

1.阻断已存在的错颌畸形发展（如纠正“地包天”防止骨性畸形加重）；

2.引导颌骨及牙列向正常方向生长（如扩展狭窄的上颌牙弓、改善下颌后缩）；

3.消除影响发育的不良因素（如破除口呼吸、咬唇、吐舌等习惯）；

4.为后续恒牙列期正畸治疗创造有利条件（如保留牙弓间隙、调整上下颌骨协调关系）。

与恒牙列期正畸不同，早期干预更侧重“干预生长”而非单纯“排齐牙齿”，需结合儿童生长发育规律制定个性化方案。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需经临床检查、影像学评估及生长发育预测后确认）

1.牙