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外科诊疗指南及操作规范

一、围手术期综合管理规范

（一）术前评估与准备

1.全身状况评估

术前需完成系统评估，重点关注心血管、呼吸系统、代谢及凝血功能。心血管风险评估采用修订的心脏风险指数（RCRI），对≥2分患者需请心内科会诊，优化血压（目标140/90mmHg）、控制心律失常（房颤患者INR维持2.0-3.0）。呼吸系统评估需行肺功能检查（FEV1/FVC≥70%为正常），吸烟者术前戒烟≥4周，COPD患者需雾化吸入支气管扩张剂至术前。

代谢管理方面，糖尿病患者空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，HbA1c8.0%；低血糖高危者改用胰岛素皮下注射。营养状态评估采用NRS-2002量表，≥3分者需术前7-10天启动肠内营养（目标量25-30kcal/kg·d），严重营养不良（白蛋白30g/L）需输注人血白蛋白纠正至≥30g/L后再手术。

2.专科评估与风险分层

依据手术类型（清洁、清洁-污染、污染）制定感染预防策略，清洁手术（如甲状腺、乳腺）不常规预防用抗生素，清洁-污染手术（如胃肠、胆道）需术前30分钟内静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），总疗程≤24小时。

肿瘤手术需明确分期（如结直肠癌的TNM分期），评估手术切缘（至少距肿瘤5cm）及淋巴结清扫范围（胃癌D2清扫需≥16枚淋巴结）。

3.术前准备操作

-皮肤准备：术前2小时内使用电动剃毛器去除术区毛发（避免刀片刮伤），禁用脱毛膏；消毒范围需超过切口周围15cm，碘伏需待干3分钟，氯己定-酒精复合剂待干时间≥2分钟。

-肠道准备：结直肠手术不推荐机械性肠道准备（如甘露醇灌肠），仅对梗阻患者行温盐水低压灌肠；术前1天口服甲硝唑0.4g+左氧氟沙星0.5g（2次/日）。

-禁食禁饮：成人固体食物禁食≥8小时，清流质禁饮≥2小时，婴幼儿配方奶禁食≥6小时，母乳≥4小时，避免脱水及低血糖。

（二）术中操作核心规范

1.无菌原则执行

手术人员穿无菌衣后，背部、腰部以下、肩部以上视为有菌区；器械传递时避免跨越无菌区，掉落至台面以下的器械需重新灭菌。连台手术时，术者需重新刷手（肥皂刷手5分钟或快速手消剂擦拭3遍），更换无菌衣及手套。

2.麻醉与生命体征管理

麻醉诱导期维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免脑灌注不足；术中维持呼气末二氧化碳（PETCO?）35-45mmHg，血氧饱和度（SpO?）≥95%。液体管理采用目标导向策略：晶体液（乳酸林格液）输注速度8-10ml/kg·h，出血量500ml时输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，≤33ml/kg·d），血红蛋白70g/L或急性失血伴休克时输注红细胞悬液。

3.组织操作技术

-切开与显露：皮肤沿皮纹切开（如腹部McBurney切口与腹外斜肌腱膜走向一致），皮下组织锐性分离（避免电刀过度烧灼），肌肉层采用钝性分离（减少出血）。深部显露时使用自动拉钩（如S拉钩），避免组织长时间受压缺血。

-止血与结扎：小血管出血首选电凝（功率20-30W，短时间点凝），直径2mm血管需丝线结扎（4-0丝线，方结至少3扣），重要血管（如甲状腺上动脉）需双重结扎或缝扎。腹腔镜手术中，钛夹需距血管断端2mm以上，避免滑脱。

-缝合与闭合：

-皮肤缝合：减张缝合适用于张力大的切口（如腹部纵切口），间距2-3cm，线结下垫小纱布防止切割；皮内缝合使用5-0可吸收线（如Vicryl），针距3-4mm，避免内翻或外翻。

-消化道吻合：手工吻合时全层间断缝合（针距3-4mm，边距2-3mm），浆肌层包埋；吻合器吻合需检查切割圈完整性，吻合口直径≥25mm（食管）或30mm（胃肠），常规行漏气试验（经胃管注气200ml，吻合口周围置盐水观察气泡）。

（三）术后管理与并发症处理

1.生命体征监测

术后24小时内每小时监测血压、心率、SpO?（目标：血压≥90/60mmHg，心率60-100次/分，SpO?≥95%）；尿量每小时≥0.5ml/kg（成人≥30ml/h），少尿时需排除血容量不足（CVP8cmH?O时快速补液）或急性肾损伤（血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl）。

2.疼痛与康复管理

采用数字评分法（NRS）评估疼痛，NRS≥4分时启动多模式镇痛：口服对乙酰氨基酚1g（6小时1次）联合羟考酮5mg（12小时1次），静脉镇痛泵（芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml）。术后6小时鼓励床上活动（翻身、踝泵运动），24小时内下地行走（胸腹部手术需佩戴腹带），预防深静脉