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儿童牙齿修复合同（2025年）

医疗服务提供方（诊所）：

法定代表人/授权代表（或委托代理人）：

统一社会信用代码：

注册地址：

患者方（儿童及其监护人/法定代理人）：

儿童全名：

出生日期：

患者方（监护人/法定代理人）全名：

身份证号码：

与儿童关系：

联系电话：

注册地址：

鉴于患者方因儿童口腔健康需要，就儿童牙齿修复事宜寻求医疗服务，医疗服务提供方愿意为患者方提供相应的诊疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条治疗项目与费用

第一条治疗项目与费用

1.1患者方确认其子女存在口腔健康问题，需要进行牙齿修复治疗。经双方协商一致，本次合同涵盖的具体治疗项目包括但不限于：

（1）口腔检查、必要的影像学检查（如X光片）费用；

（2）针对编号为___的牙齿进行的___治疗（例如：树脂充填、嵌体修复、全瓷冠修复、根管治疗及牙冠修复等）；

（3）治疗过程中可能产生的麻醉费用；

（4）诊所收取的其他相关诊疗费用。

1.2医疗服务提供方承诺对儿童口腔状况进行全面检查，并基于检查结果向患者方（特别是监护人）提供详细的治疗方案说明，包括治疗目的、具体方法、预期效果、治疗步骤、大致时长、潜在风险、可能出现的并发症以及合理的替代方案及其利弊。患者方有权要求诊所提供书面的治疗方案说明。

1.3医疗服务提供方根据检查结果和治疗项目，为患者方提供详细的费用清单。费用构成包括但不限于检查费、治疗费、材料费（具体材料品牌及规格为：___）、麻醉费、影像检查费等。所有列出的费用均为预估费用，最终以实际发生的治疗项目和使用的材料为准。

1.4本合同项下治疗项目的总预估费用为人民币____元（大写：____元整）。该费用可能包含治疗过程中产生的所有必要费用，除非另有明确约定。

第二条支付方式与结算

第二条支付方式与结算

2.1患者方应按照医疗服务提供方的要求，以___方式支付治疗费用。支付方式包括但不限于现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等。

2.2费用支付节点安排如下：

（1）治疗开始前，患者方需支付预估总费用的___%（即人民币___元）作为预付款；

（2）治疗过程中，如需增加额外项目或使用更高级别材料，医疗服务提供方应提前告知患者方并征得同意，额外费用需由患者方另行支付；

（3）治疗完成或阶段性治疗后，患者方应根据医疗服务提供方开具的结算清单支付剩余费用或尾款。

2.3如需医保报销，患者方需自行前往医保部门办理报销手续，报销所得款项归患者方所有，医疗服务提供方不从中扣取。诊所将按规定提供必要的费用清单和票据。

第三条风险告知与免责

第三条风险告知与免责

3.1医疗服务提供方已向患者方（监护人）充分告知口腔诊疗，特别是涉及侵入性操作可能存在的风险，包括但不限于术中或术后感染、出血、疼痛、牙齿结构损伤、牙髓/根尖周组织炎症或损伤、治疗效果与预期存在差异、术后反应（如肿胀、不适）、可能需要进一步治疗、对麻醉药物可能出现的过敏反应等。

3.2患者方（监护人）承诺已如实告知医疗服务提供方其子女的健康状况，包括但不限于既往病史、过敏史（药物、食物、金属等）、正在服用的药物、是否有特殊体质或正在进行的其他治疗等。若因患者方（监护人）未如实告知重要信息，导致诊疗过程中出现意外或不良后果，患者方（监护人）应承担相应责任。

3.3口腔诊疗的效果受儿童个体差异、年龄、配合程度、口腔环境、治疗难度以及术后维护等多种因素影响。医疗服务提供方已采取符合行业规范和技术水平的诊疗措施，但因医学技术的局限性、无法预见的并发症、儿童自身特殊生理或病理情况（如快速生长发育导致修复体松动、不良口腔习惯对修复效果的影响）、患者方（监护人）未遵从医嘱（如口腔卫生维护不当、咬合异常）、未按时复诊检查或未配合进行必要的后续治疗等非医疗服务提供方原因，导致治疗效果未达理想预期或出现新的口腔问题，医疗服务提供方不承担全部责任。

3.4患者方（监护人）理解并同意，对于儿童在诊疗过程中可能出现的突发情况，医疗服务提供方将尽合理努力进行处置，但最终结果可能存在不确定性。

第四条诊疗过程与配合

第四条诊疗过程与配合

4.1医疗服务提供方将根据约定的时间安排儿童就诊。如遇特殊情况需要调整预约时间，医疗服务提供方应提前与患者方（监护人）沟通协商。

4.2患者方（监护人）有义务确保儿童按时到达诊所接受治疗，遵守诊所的规章制度和卫生要求。在治疗过程中，监护人应在场，负责监督儿童的安全，并根据医师的要求协助安抚儿童情绪、保持良好体位或配合治疗操作。

4.3对于本合同约定范围内的