医学临床三基训练用书版.docxVIP

神经系统体格检查在临床实践中的核心要点与规范操作

——临床三基能力培养系列谈之神经系统检查

一、概述：神经系统体格检查的基石地位与基本原则

神经系统体格检查是临床医师，特别是内科、神经科及相关专科医师必须掌握的核心临床技能之一。它不仅是疾病定位诊断的关键手段，更是连接病史采集与辅助检查的桥梁。一份详尽、准确的神经系统查体记录，能够为疾病的定性诊断提供重要线索，有时甚至能直接提示病因。其核心价值在于，通过规范的手法、细致的观察和准确的判断，发现那些难以通过影像学或实验室检查直接捕捉的功能异常。

进行神经系统体格检查时，应遵循以下基本原则：

1.系统性与规范性：检查顺序应相对固定，避免遗漏重要内容，同时便于初学者掌握和记忆。通常建议从一般情况、精神状态开始，依次检查颅神经、运动系统、感觉系统、反射，最后检查脑膜刺激征及自主神经功能。

2.个体化与针对性：在系统检查的基础上，需结合患者的病史特点，对可疑部位进行重点、反复核查，避免机械套用固定模式。

3.对比性：许多神经系统体征需通过左右侧对比、上下肢对比、远近端对比才能发现，如肌力、肌张力、感觉阈值等。

4.动态观察与综合分析：单次检查结果需结合病情演变进行动态评估，查体所见应与病史、辅助检查结果相互印证，综合判断。

5.人文关怀：检查过程中动作应轻柔，注意保护患者隐私，避免不必要的暴露，对可能引起不适的检查（如压眶反射、病理征诱发）应提前告知并取得配合。

二、一般检查与精神状态评估：整体印象的捕捉

（一）一般情况

观察患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、精神状态、言语、体位、姿势、步态、营养状况、面容表情及有无不自主运动等。意识状态的判断是首要环节，可通过呼唤、对话、疼痛刺激等方式进行初步评估。

（二）精神状态评估

此项评估易被忽视，但对神经系统疾病的诊断至关重要。主要包括：

1.认知功能：注意力（是否能集中）、记忆力（近期及远期记忆）、定向力（时间、地点、人物定向）、计算力（简单算术）、理解力及判断力。

2.情感与意志行为：观察患者的情绪是否稳定，有无欣快、抑郁、焦虑、淡漠等；有无异常行为，如躁动、木僵等。

评估时应以自然交谈为主，避免给患者造成“被考试”的感觉，以获取真实状态。

三、颅神经检查：精细定位的窗口

颅神经检查内容繁杂，需逐一细致进行，注意双侧对比。

（一）嗅神经（Ⅰ）

嘱患者闭目，用不同气味（如酒精、醋、香皂）分别测试双侧鼻孔，询问能否辨别。注意排除鼻腔本身病变。

（二）视神经（Ⅱ）

重点检查视力、视野及眼底。视力检查包括远视力和近视力；视野检查常用手动法粗略测试，必要时行视野计检查；眼底检查需借助检眼镜，观察视乳头形态、颜色、边界，视网膜血管及黄斑区情况。

（三）动眼、滑车、外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）

合称眼球运动神经。检查眼球位置、眼球运动、瞳孔大小及对光反射、调节反射。观察有无眼球突出、内陷、斜视、复视。眼球运动应涵盖各个方向，注意有无受限及眼震。瞳孔检查需记录大小（双侧对比）、形状、直接及间接对光反射、调节反射。

（四）三叉神经（Ⅴ）

包括感觉支和运动支。感觉支检查：用针刺、棉签轻触面部三叉神经分布区（眼支、上颌支、下颌支），测试痛觉、触觉，注意对比。运动支检查：嘱患者做咀嚼动作，触摸双侧咬肌、颞肌有无收缩及对称性；嘱患者张口，观察下颌有无偏斜。

（五）面神经（Ⅶ）

区分中枢性与周围性面瘫是关键。观察额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称。嘱患者做抬额、皱眉、闭眼、示齿、鼓腮、吹口哨等动作。中枢性面瘫表现为病灶对侧下半面部表情肌瘫痪；周围性面瘫则为同侧全部表情肌瘫痪。味觉检查（舌前2/3）可选择性进行。

（六）位听神经（Ⅷ）

包括蜗神经与前庭神经。蜗神经：常用耳语试验、音叉试验（如Rinne试验、Weber试验）初步评估听力。前庭神经：观察有无自发性眼震，必要时行冷热试验等。

（七）舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）

两者常同时检查。观察有无声音嘶哑、吞咽困难。嘱患者发“啊”音，观察软腭上抬是否对称，悬雍垂有无偏斜。用压舌板轻触咽后壁，观察咽反射是否存在及对称性。

（八）副神经（Ⅺ）

嘱患者做耸肩、转头动作（对抗阻力），检查胸锁乳突肌、斜方肌的肌力及对称性。

（九）舌下神经（Ⅻ）

嘱患者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及纤颤。中枢性损害伸舌偏向病灶对侧，周围性损害则偏向病灶同侧，并可伴舌肌萎缩及纤颤。

四、运动系统检查：肌力与协调的评估

运动系统检查是判断有无瘫痪及瘫痪性质、部位的主要依据。

（一）肌容积

观察肌肉有无萎缩、肥大，注意其分布范围。

（二）肌张力

指肌肉在静息状态下的紧张度。检查者通过触摸肌肉硬度及被动活动患者肢体时所感到的阻力来判断。肌张力增高表现为肌肉坚硬，被动活动阻力增加；降低则表现为肌肉松软，被动活动阻力减小，关节活动范围