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慢性扁桃体炎的护理查房

一、病例资料

姓名：李××性别：女年龄：34岁职业：中学教师住院号：2024-03-147

入院日期：2024-03-18手术日期：2024-03-20术式：双侧扁桃体剥离术+低温等离子止血

主诉：反复咽痛伴异物感6年，加重2月

既往史：慢性鼻窦炎10年，季节性变应性鼻炎8年，青霉素过敏（皮疹）

个人史：不吸烟，偶饮红酒，睡眠6h/d，喜辛辣，饮水约1200ml/d

入院评估：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，BMI24.6kg/m2

口咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，隐窝口可见黄白色干酪样分泌物，下颌角淋巴结肿大（左1.5cm、右1.2cm），质韧，轻压痛

实验室：WBC9.8×10?/L，N72%，CRP15mg/L，ASO365IU/ml，ESR28mm/h

电子鼻咽镜：咽侧索肥厚，舌根淋巴滤泡增生

睡眠监测：AHI8.6次/h，最低SpO?91%，属轻度阻塞性睡眠呼吸暂停

术前营养风险筛查NRS2002评分3分，存在营养风险

心理评估：SAS56分，中度焦虑；SDS52分，轻度抑郁

疼痛VAS6分（入院时），术后第1天VAS8分，术后第3天VAS4分

出院计划：术后第5天出院，社区随访4周

二、护理问题动态列表

1.急性疼痛与手术创伤、吞咽运动牵拉有关

2.吞咽障碍与术后创面水肿、疼痛、保护性吞咽抑制有关

3.营养失衡：低于机体需要与术后进食量减少、能量消耗增加、味觉改变有关

4.潜在出血与创面血管暴露、感染、血压波动、剧烈咳嗽有关

5.睡眠形态紊乱与术后疼痛、张口呼吸、焦虑、环境陌生有关

6.焦虑与对术后出血、疼痛、复发担忧、角色功能中断有关

7.知识缺乏缺乏术后饮食、发声、口腔护理、复发预防知识

8.潜在感染与创面暴露、口腔菌群失调、鼻窦分泌物倒流有关

9.体温异常的危险与创面吸收热、继发感染有关

10.慢性疼痛的高危因素与术前长期炎症、中枢敏化倾向有关

三、循证护理措施与细节

3.1疼痛管理

3.1.1多模式镇痛方案

术前1h给予塞来昔布200mg口服（选择性COX-2抑制剂，减少术中阿片用量）；术毕即刻曲马多50mg静脉推注；术后6h启用静脉自控镇痛泵：舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg+0.9%氯化钠稀释至100ml，背景剂量2ml/h，PCA0.5ml，锁定时间10min；术后第1天加用对乙酰氨基酚650mgq8h口服，使疼痛阈值维持在VAS≤4分。

3.1.2局部冷疗

术后0～24h采用3%氯化钠冰持续含漱：将无菌冰屑置于输液袋内制成“冰浆”，每次15ml，含漱30s后吐出，q2h×8次；低温可使创面毛细血管收缩，减少渗出与神经传导速度，降低疼痛评分平均1.8分。

3.1.3音乐疗法+呼吸松弛

术后当晚开始，每日19:00—19:30播放60—80dB慢板古典音乐（德彪西《月光》），指导患者4-7-8呼吸法（吸气4s、屏息7s、呼气8s），30min后皮质醇下降19%，VAS再降0.9分。

3.1.4早期颈部活动

术后6h在镇痛充分前提下，指导患者做“写米字”颈部放松操，每2h一次，每次5min，减少肌肉代偿性僵硬，防止颈源性牵涉痛。

3.2吞咽障碍干预

3.2.1吞咽功能筛查

采用GUSS中文版（GuggingSwallowingScreen）于术后2h、6h、24h评估，分值≤14分视为隐性误吸风险。本例术后2hGUSS16分，6h降至12分，立即启动干预。

3.2.2冷刺激训练

用冰冻棉签蘸5%葡萄糖水，轻触双侧前腭弓、软腭及舌根，每次5s，共10次，q4h；通过温度刺激提升吞咽反射敏感度，24h后GUSS升至18分。

3.2.3体位与食团选择

术后4h取半卧位30°，首次试饮5ml4℃灭菌水，观察呛咳；无不适后逐步过渡至稠粥、蛋羹、土豆泥，遵循“少量多次、低温微甜、顺滑入口”原则，单次食团≤10ml，间隔≥30s。

3.2.4声门上吞咽法训练

嘱患者深吸气—屏息—吞咽—咳嗽，连续5次为1组，每日3组，可减少食物残留及误吸风险。

3.3营养管理

3.3.1能量计算

按Harris-Benedict公式计算BEE1350kcal，术后应激系数1.3，活动系数1.2，目标能量2100kcal/d，蛋白质1.5g/kg，共80g。

3.3.2膳食路径

术后0—6h：5%葡萄糖冰溶液+10%中链脂肪酸乳剂100ml，提供200kcal；

术后6—24h：低温匀浆膳（南瓜山药泥+乳清蛋白粉10g+