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慢阻肺护理查房

晨交班结束，护士站电子屏显示今日重点：43床，男性，78岁，慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，昨日夜间经鼻高流量湿化氧疗50L·min?1、FiO?0.35，SpO?92%，晨起血气PaCO?58mmHg，PaO?68mmHg，pH7.34，痰量55ml，黄脓，评分2度。夜班护士口头提醒“后半夜躁动，自行扯掉湿化导管两次”。责任组立即启动“三步评估—决策—再评估”闭环查房模式，把床边数据、患者体验、家属诉求、医保支付、出院准备全部纳入同一时间轴，避免“碎片化”护理。

第一步：到床旁30秒完成“望闻问切”快速扫描。望：患者半卧35°，颈静脉怒张（+），唇甲发绀轻，胸腹矛盾运动明显，辅助呼吸肌参与；闻：呼气相延长，可闻及低钝哮鸣；问：主诉“胸口压石头，咳得睡不了”；切：桡动脉搏动102次/分，律齐，双下肢凹陷性水肿1+。30秒内大脑迅速调出“BODE指数”各要素：BMI19.2，FEV?38%，mMRC3，6MWD去年198m，结论：高危组，需把“减少呼吸做功”放在所有措施首位。

第二步：把“患者主诉”翻译成护理诊断。①气体交换受损：与气道阻塞、肺过度充气、分泌物潴留有关；②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、体液不足有关；③活动无耐力：与缺氧、营养不良、肌肉废用有关；④睡眠剥夺：与夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、焦虑有关；⑤知识缺乏：对高流量氧疗安全阈值、吸入药物顺序、节能技术缺乏系统认知；⑥潜在并发症：呼吸性酸中毒、肺性脑病、下肢深静脉血栓、压疮、ICU获得性衰弱。

第三步：围绕六大诊断，用“时间—剂量—路径—评价”四要素开护理处方，并同步输入移动护理车，生成二维码贴在床尾，供下一班扫码追踪。

一、气体交换受损

1.体位管理：白天持续半卧30–45°，夜间改为侧卧20°+膝枕，减少腹压对膈肌压迫；每2h协助患者“抱膝压腹”呼气3次，促进膈肌上升、肺排空。

2.氧疗精调：采用“滴定式”调节，SpO?目标88–92%，PaCO?上升幅度≤5mmHg·d?1。高流量系统温度37℃、湿度44mg·L?1，防止冷干气体刺激。每4h检查鼻孔压迫、面部压疮风险，使用水胶体敷料剪成“蝴蝶”形保护。

3.呼吸驱动监测：用膈肌超声测量DE（膈肌位移），基线1.2cm，目标24h内提升15%；若DE0.9cm或出现反常呼吸，立即呼叫医生评估是否需无创通气升级。

4.药物协同：吸入药物顺序“支气管扩张剂—糖皮质激素—祛痰剂—保湿剂”，间隔2min，吸后屏气5s，用哨子训练器量化呼气流速，确保药物沉降。

5.内源性PEEP减负：指导“缩唇—鼓腮—慢呼”三联法，呼气时间延长至吸气2倍，配合振动排痰仪10Hz、5min，上下午各一次，减少动态过度充气。

二、清理呼吸道无效

1.痰液可视化：采用“痰色卡”拍照上传，黄脓色值RGB(255,200,0)对应白细胞500个·μL?1，提示感染；同步记录痰量、黏度、拉丝长度，24h总量100ml或拉丝10cm，启动“强化拍背—雾化—负压”三部曲。

2.湿化阶梯：晨起0.45%盐水5ml+乙酰半胱氨酸3ml雾化，睡前改用0.9%盐水3ml+七叶皂苷1ml，减少夜间刺激；湿化后10min进行“侧卧—扣击—振动”顺序排痰，频率40–50次·min?1，由外向内、由下向上，避开脊柱、肾区。

3.咳嗽训练：采用“三吸一呼”法，先经鼻深慢吸气3次，第4次缩唇慢呼后，在呼气末护士双手置于上腹部快速向内上方挤压，增加咳嗽峰流速；每日4轮，每轮3次，记录咳嗽峰流速≥180L·min?1为有效。

4.负压吸引：若患者咳嗽峰流速160L·min?1或听诊痰鸣音固定，采用12Fr吸痰管，负压100–120mmHg，先滴2ml生理盐水激活咳嗽反射，插入深度不超过气管隆突上1cm，每次吸引15s，间隔3min，SpO?下降5%立即停止。

5.口腔去污染：氯己定0.12%漱口30ml，每8h一次，重点刷洗舌背、颊黏膜，减少口咽菌移位；漱口后30min禁饮，防止稀释药效。

三、活动无耐力

1.早期床椅转移：晨起生命体征平稳后，把“坐起—双足垂地—站立”拆成3个30秒节点，用Borg评分≤3为限；若心率上升20次·min?1或SpO?下降4%，退回上一级动作。

2.抗阻+有氧联合：采用弹力带（黄色）训练上肢，坐位推举10次×2组；下肢用沙袋0.5kg绑踝，抬腿45°保持5s，10次×2组；组间休息