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脑卒中综合治疗临床指南

引言

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，严重威胁着人类健康与生命质量。其治疗的复杂性与时效性要求我们必须采取综合、系统的策略，涵盖从急性期抢救到恢复期康复，乃至长期预防的各个环节。本指南旨在结合当前医学证据与临床实践，为脑卒中的综合治疗提供一个清晰、实用的框架，以指导临床医师做出更为科学合理的决策，最终改善患者预后。本指南强调多学科协作、个体化治疗以及基于最佳证据的临床实践。

第一章：脑卒中的急诊评估与诊断

1.1院前急救与转运原则

脑卒中急救的黄金时间窗概念已深入人心。院前急救的核心在于快速识别疑似脑卒中患者，并安全、迅速地将其转运至具备脑卒中救治能力的医疗机构。现场评估应简洁高效，重点关注患者的意识状态、生命体征、神经功能缺损情况，并初步排除其他类似脑卒中的疾病。建立静脉通路、维持呼吸道通畅、控制异常血压（过高或过低）是途中处理的关键。急救人员与接收医院的有效信息沟通，有助于院内团队提前做好准备。

1.2急诊室快速评估与诊断流程

患者抵达急诊后，应立即启动脑卒中绿色通道。首先进行初始评估，包括生命体征监测、GCS评分以判断意识水平，并进行简要的神经功能评估，如使用FAST评分或类似工具初步识别卒中征象。

1.2.1影像学检查的选择与解读

头颅计算机断层扫描（CT）是急诊评估脑卒中的首选影像学方法，能够快速区分缺血性与出血性卒中，这对于后续治疗决策至关重要。对于缺血性卒中患者，在条件允许且临床需要的情况下，可考虑进行多模式CT或磁共振成像（MRI）检查，以更精准地评估缺血半暗带、侧支循环状态等，为个体化治疗方案的制定提供依据。

1.2.2诊断要点与鉴别诊断

缺血性脑卒中的诊断主要依据急性起病的神经功能缺损症状、体征，结合CT/MRI显示的缺血性病灶。出血性脑卒中则以急性颅内压增高症状、神经功能缺损及CT显示的脑内血肿为主要诊断依据。鉴别诊断需考虑与癫痫、低血糖、偏头痛、脑肿瘤、中毒等疾病相区分，详细的病史采集和体格检查是鉴别诊断的基础。

第二章：脑卒中的核心治疗策略

2.1缺血性脑卒中的治疗

2.1.1血管再通治疗

血管再通是缺血性脑卒中最核心的治疗目标。

静脉溶栓治疗：对于符合特定标准的急性缺血性脑卒中患者，在发病后的特定时间窗内，静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂是目前循证医学证据最充分的治疗方法之一。治疗前需严格筛选患者，排除禁忌证，并向患者及家属充分告知治疗获益与风险。

血管内治疗：对于大血管闭塞所致的严重缺血性脑卒中患者，在严格选择病例的前提下，血管内介入治疗（如机械取栓）已被证实能显著改善患者预后。其治疗时间窗和适应人群需根据最新临床研究结果进行动态调整。

2.1.2抗血小板与抗凝治疗

抗血小板治疗：对于不符合溶栓或血管内治疗指征的缺血性脑卒中患者，在排除出血风险后，应尽早给予抗血小板药物治疗。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，具体选择需根据患者个体情况及临床证据综合判断。对于部分高风险患者，可能需要考虑短期双联抗血小板治疗，但需严格评估出血风险。

抗凝治疗：主要用于心源性栓塞所致缺血性脑卒中患者的二级预防，以及特定情况下（如合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险等）的治疗。急性期抗凝治疗的启动时机和剂量选择需谨慎权衡血栓复发与出血风险。

2.1.3脑保护与其他支持治疗

尽管多种脑保护剂在动物实验中显示出潜力，但目前尚无一种在临床实践中被证实具有明确神经保护作用的药物。因此，现阶段脑保护治疗主要依赖于维持脑灌注压、纠正脑缺氧、控制血糖及体温等基础支持治疗措施，避免脑损伤进一步加重。

2.2出血性脑卒中的治疗

2.2.1一般治疗与血压管理

出血性脑卒中患者的一般治疗包括卧床休息、保持安静、避免情绪激动和血压波动。血压管理是关键环节之一，需根据患者的基础血压、出血原因、血肿大小及颅内压情况进行个体化调整，目标是在避免血肿扩大的同时，维持适当的脑灌注。

2.2.2降低颅内压治疗

对于伴有明显颅内压增高的患者，需积极采取措施降低颅内压，如抬高床头、甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等渗透性脱水剂的应用，必要时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术等有创治疗方法。

2.2.3止血治疗与手术干预

对于凝血功能障碍或使用抗凝药物相关的脑出血患者，应根据具体情况给予相应的止血药物或拮抗剂治疗。手术治疗的目的在于清除血肿、降低颅内压、挽救生命，但手术指征、时机和术式的选择仍存在争议，需结合患者的年龄、血肿部位、大小、神经功能状态及全身情况等综合评估，由多学科团队共同决策。

第三章：脑卒中并发症的防治

脑卒中患者常因神经功能障碍、长期卧床、吞咽困难等因素并发多种疾病，严重影响预后，因此并发症的防治是综合治疗的重要组成部分。

3.1感染

肺部感染和尿路感染是最常见的并发症。预