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居家养老工作流程

居家养老工作流程

一、前期评估阶段

1.1需求评估

-基本信息采集：建立老年人档案，记录年龄、性别、健康状况、自理能力、家庭支持系统等基础信息

-标准化评估工具使用：

*日常生活活动能力量表(ADL)：评估进食、穿衣、洗澡、如厕、行走、转移等基本能力

*工具性日常生活活动能力量表(IADL)：评估购物、做饭、洗衣、服药、理财等复杂能力

*老年抑郁量表(GDS)：筛查老年人抑郁状况

*蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：评估认知功能

-专业团队评估：由医生、护士、康复师、社工组成多学科团队进行综合评估

-评估频率：首次评估后，每3-6个月复评一次，健康状况变化时随时评估

1.2环境评估

-居家安全评估：地面防滑情况、通道宽度、光线充足度、家具摆放安全性等

-无障碍设施评估：门槛高度、扶手安装情况、卫浴设施安全性等

-适老化改造建议：根据评估结果提出改造建议，如安装扶手、防滑垫、感应灯等

1.3风险筛查

-跌倒风险评估：使用Morse跌倒评估量表，评估跌倒风险因素

-压疮风险评估：使用Braden压疮风险评估量表，评估压疮风险

-营养状况评估：使用微型营养评估(MNA)量表，评估营养风险

-用药安全评估：评估药物相互作用、用药依从性等

1.4需求分级

-自理老人：生活完全自理，仅需定期健康监测和社交活动

-半失能老人：部分生活自理，需要部分生活照料服务

-失能老人：生活不能自理，需要全面生活照料和医疗护理服务

-失智老人：除失能外，还需认知障碍专业照护服务

二、服务计划制定

2.1个性化服务计划

-多学科团队制定：由医生、护士、康复师、社工、营养师等共同制定

-目标设定：

*短期目标(1个月)：解决当前最紧迫的需求

*长期目标(3-6个月)：改善健康状况，提高生活质量

-服务内容确定：根据评估结果确定具体服务项目

-服务频次与时长：根据需求确定服务频次和每次服务时长

2.2服务内容确定

-生活照料服务：

*助餐：送餐、喂餐、饮食指导

*助浴：协助洗澡、擦浴、足部护理

*助洁：居室清洁、衣物清洗、个人卫生

*助行：陪同散步、外出购物、就医陪诊

-医疗护理服务：

*基础护理：生命体征监测、用药指导、伤口护理

*专科护理：导尿管护理、鼻饲管护理、造口护理

*康复服务：肢体功能训练、言语训练、认知训练

-心理慰藉服务：

*心理咨询与疏导

*陪伴聊天、倾听交流

*家庭关系调解

-文化娱乐服务：

*兴趣小组活动

*老年大学课程

*文体娱乐活动

-安全保障服务：

*紧急呼叫系统安装与维护

*安全监护服务

*防走失服务

2.3资源配置

-人力资源配置：

*护理人员：根据老人需求确定护理员数量和资质要求

*医疗人员：确定医生、护士的巡诊频次和职责

*社工：确定社工介入的深度和广度

*志愿者：确定志愿者参与的方式和内容

-物资资源配置：

*护理用品：纸尿裤、护理垫、消毒用品等

*康复器材：助行器、轮椅、康复训练器材等

*生活用品：适老化餐具、洗浴用品等

-设备资源配置：

*健康监测设备：血压计、血糖仪、血氧仪等

*紧急呼叫设备：一键呼叫器、智能手环等

*远程监测设备：远程心电监测、远程血压监测等

2.4服务协议签订

-协议内容：明确服务内容、服务标准、收费标准、双方权利义务等

-协议签订：由老年人或其法定代理人与服务机构签订

-协议变更：根据服务进展和需求变化，及时调整和更新协议

三、服务实施流程

3.1服务派单

-信息化系统派单：通过居家养老信息管理系统进行服务派单

-智能匹配：根据老年人需求和护理人员专长进行智能匹配

-任务确认：护理人员接收任务并确认服务时间和内容

3.2服务准备

-信息查询：护理人员提前查询老年人基本信息、健康状况、注意事项等

-物品准备：根据服务内容准备所需物品和设备

-路线规划：规划最优服务路线，提高