妇产科宫腔镜下宫腔粘连分离术知情同意书.docx

妇产科宫腔镜下宫腔粘连分离术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________床号：__________

本人（或委托代理人）因“__________”（简要病史，如“人工流产术后月经量减少2年”“继发不孕1年，宫腔镜检查提示中重度宫腔粘连”等）就诊于本科，经完善相关检查（如妇科超声、宫腔镜检查、子宫输卵管造影等），结合病史及体征，目前诊断为“宫腔粘连（根据欧洲妇科内镜学会分类/美国生育学会评分：__________级）”。经治医师已向本人详细说明病情及诊疗方案，现需对“宫腔镜下宫腔粘连分离术”（以下简称“本手术”）的相